郑文旭
(南阳市中心医院，河南 南阳 473006)
中风后抑郁(post stroke depression，PSD)又称卒中后抑郁，是中风后常见的并发症或合并症之一，我国发病率为34.2%[1]，有逐年升高的趋势。该病是一种疾病创伤后的心理、情感性障碍疾病，以情绪低落、言语减少、动作迟钝、悲观甚至自杀厌世等为临床表现。轻者影响生活质量和卒中恢复进程，造成较高的致残率[2]；
重者自杀失去生命，给家庭带来巨大的经济和心理负担。西医学多采用抗抑郁药物治疗，如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂等，长期服用虽然会有一定效果，但其肝肾毒性、依赖性和停药后的复发性限制了临床的使用[3]。中医学在治疗此类疾病上可充分发挥其“整体观念”“辨证论治”的双重优势[4]，在治疗抑郁的同时兼顾中风病的康复，彰显了中医药疗效确切、副作用小的优点。笔者认为，PSD的病因与肝郁、血瘀关系密切。2019年6月—2019年12月，笔者观察疏肝活血解郁汤联合西药治疗PSD的疗效及对汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD-24)、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力评定量表(ADL)评分的影响，总结报道如下。
选择南阳市中心医院中风后抑郁住院患者60例，按入院的先后顺序分为治疗组和对照组。治疗组30例，男18例，女12例；
年龄51～65岁，平均(62.32±9.18)岁；
病程2～12个月；
平均(4.67±2.54)月。对照组30例，男17例，女13例；
年龄52～67岁，平均(63.18±7.74)岁；
病程3～10个月；
平均(4.82±2.78)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.1 西医诊断标准
急性缺血性脑卒中的诊断按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中相关标准。①急性发病病史；
②神经功能局灶性缺损(如吞咽、语言障碍，身体一侧的肢体麻木或无力等)或神经功能全面性缺损；
③体征或症状持续的时间不限，多逐渐进展或呈阶段性进展；
④经颅脑MR或CT排除脑出血，可发现缺血梗死部位。抑郁症的诊断按照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(精神障碍分类)》[6]中有关抑郁症的诊断标准，具体如下。(1)情绪低落，并伴有下列表现之一：①精力疲惫，身体疲乏；
②对生活丧失兴趣；
③自责、内疚，自我评价差；
④有自伤行为和自杀念头；
⑤思考能力不足；
⑥食欲差、体质量下降明显；
⑦失眠或睡眠差。(2)社会标准：不能进行有效的社会交往。(3)病程标准：有以上情绪低落和社会标准持续2周以上。
2.2 中医诊断标准
中风的中医诊断标准按照《中医内科学》[7]。①急性起病，年龄≥40岁；
②有头晕、头痛、舌体不灵活、一侧肢体麻木等症状；
③平时饮食肥甘厚腻、暴饮暴食，精神紧张，劳逸失度，情绪波动大，因情绪失节、过劳、外伤等诱发；
④有猝然昏倒、失去意识、半身不遂、口舌歪斜等典型表现，也可仅见口舌歪斜、半身不遂等症状而没有突然昏仆的轻症表现。郁证的中医诊断按照参考文献[8]中关于郁证的行业标准制定。以抑郁、情绪失常、哭笑无度为主症，具体如下：①郁郁寡欢，不思饮食，精神不振，失眠多梦，胸闷胀，善太息；
②有失落、忧愁等情绪创伤史；
③西学检查排除器质性疾病造成的郁证；
④排除癫、狂病，确诊为郁证。
3.1 纳入病例标准
①符合上述中西医诊断标准者；
②以中风为前提，同时满足郁证的诊断标准者；
③年龄41～69岁者；
④经知情告知，自愿参加并能配合完成试验者。
3.2 排除病例标准
①严重失语、沟通差、依从性差者；
③出现严重并发症、不适合参加试验者；
④不耐受或因其他意外情况退出者；
⑤有其他严重并发症(肝、肾衰竭等)者；
⑥正在参加其他试验者。
对照组参照《中国脑血管病一级预防指南2019》[9]给予中风基础治疗，包括控制血压、控制血糖、降低血脂、营养脑神经、纠正电解质失衡、运动康复锻炼和心理康复疗法。盐酸氟西汀胶囊(由礼来苏州制药有限公司生产，产品批号 6267A，20 mg/粒)，1粒/次，早饭后温水送服，1次/d。治疗组在对照组治疗基础上加用疏肝活血解郁汤，药物组成：柴胡15 g，白芍10 g，枳壳9 g，香附9 g，川芎9 g，郁金10 g，桃仁9 g，红花9 g，大黄6 g，甘草片6 g。加减：肝火旺者，加栀子、川楝子清泻肝火；
失眠严重者，加合欢皮、夜交藤安神；
痰湿重者，加陈皮、半夏、茯苓祛痰除湿；
气虚者，加黄芪、党参补益正气。以上所有中药饮片由南阳市中心医院中药房统一提供，并由中药煎药房统一煎煮，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。
两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。
①观察两组治疗后的临床疗效。②采用HAMD-24评价两组治疗前后抑郁程度。以评分的总和评价抑郁程度，评分越高表明抑郁程度越重。具体标准：<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，>17～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。③采用NIHSS[10]评价两组治疗前后神经受损程度，分数越高，神经受损越严重。④采用 Barthel Index(BI)记分法记录治疗前后ADL[11]的评分，得分越低表明依赖程度越重。⑤中医证候评分。分别于治疗前后根据患者的不同中医证候进行评分，进而判断治疗后症候的改变情况。⑥分别于治疗前后检测同型半胱氨酸(HCY)和5-羟色胺(5-HT)水平。治疗结束后第2天抽取空腹静脉血5 mL，采用荧光偏振免疫法测定HCY，离心半径16 cm，以3 600 r/min的速度离心10 min；
采用5-羟色胺ELISA试剂盒检测5-HT，离心半径11 cm，以3 000 r/min的速度离心15 min。
按照《中医病证诊断疗效标准》[12]和HAMD-24制定，采用尼莫地平法。痊愈：症状消失或基本消失，情绪正常，中医证候评分和HAMD-24评分减少≥85%。显效：症状明显改善，情绪基本稳定，中医证候评分和HAMD-24评分减少≥65%～<85%。有效：症状有所改善，情绪有所改善，中医证候评分和HAMD-24评分减少≥30%～<65%。无效：症状无改善，情绪改善不明显，中医证候评分和HAMD-24评分减少<30%。
8.1 两组疗效对比
两组对比，经Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组PSD患者疗效对比 例
8.2 两组治疗前后HAMD-24评分对比
两组患者治疗后，HAMD-24评分较治疗前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组PSD患者治疗前后HAMD-24评分对比 分，
8.3 两组治疗前后NIHSS评分对比
两组患者治疗后，NIHSS评分较治疗前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。
表3 两组PSD患者治疗前后NIHSS评分对比 分，
8.4 两组治疗前后ADL评分对比
两组患者治疗后，ADL评分较治疗前均升高(P<0.05或P<0.01)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组PSD患者治疗前后ADL评分对比 分，
8.5 两组治疗前后中医证候评分对比
两组患者治疗后，中医证候评分较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表5。
表5 两组PSD患者治疗前后中医证候评分对比 分，
8.6 两组治疗前后HCY、5-HT水平对比
两组患者治疗后，两组HCY水平较治疗前均降低，但对照组差异无统计学意义(P>0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。两组5-HT水平较治疗前均升高，但差异均无统计学意义(P>0.05);治疗组虽高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 两组PSD患者治疗前后HCY、5-HT水平对比
9.1 中医学对中风后抑郁的认识
中风后抑郁无对应的中医学病名，但历代医家将其归为“中风”和“郁证”的合病，既有两者共同的特点，又有两者的区别和联系。中风为因，郁证为果；
中风为体病，郁证为情志病。中风情志失常导致郁证发生，郁证迁延不愈影响中风康复，两者相互影响。中风的描述始见于《黄帝内经》，在所记载的“薄厥”“偏枯”中有相关描述；
中风病名首见于《金匮要略·中风历节病篇》，曰：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”郁证的记载首见于《黄帝内经》，曰：“木郁达之，火郁发之。”朱丹溪将“郁证”作为单独病证论述并留下了对后世影响深远的“六郁学说”。关于其病因病机的认识更是百家齐放。朱丹溪认为“气血冲和，万病不生……故人身诸病，多生于郁”，即PSD的病机为肝气郁结，脉络瘀阻，导致心神失养，情绪低落。张景岳曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”他认为PSD是因病致郁，脏腑虚衰为基础，情志不遂致气机郁滞，气血津液运行失常，导致痰、瘀等阻塞心脑，心脑失养而情绪低落。中风后抑郁与五脏均有关系，首先心藏神，主神志，正如《灵枢·邪客》曰：“心者……精神之所舍也。”肝藏血，主疏泄，体阴用阳，肝主血海，凡郁皆肝病也。若肝失调达，气机郁滞，则易致气血瘀滞。脾主运化，主四肢肌肉，正如《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”说明脾胃也和郁证的发生有一定的关系。肾主骨生髓，《素问·逆调论篇》曰：“肾不生,则髓不能满。”脑为元神之府，故情志病和肾脏也有关系。肺主气，正如《灵枢·本神》曰：“肺藏气，气舍魄。”可见肺与魂魄关系密切。虽然PSD的发生和五脏均有关系，但关系密切的主要为肝、心两脏，治法也侧重于对两脏的调和。《素问·灵兰秘典论篇》强调“肝者，将军之官”，舍魂，主疏泄。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也。”认为人的情志活动与肝主疏泄功能关系密切。若肝的疏泄功能正常，则气“阴平阳秘”；
若肝气郁滞，肝失疏泄，则气机逆乱，心情抑郁，日久气郁化火，母病及子，扰乱心神，致心神不宁，情绪抑郁。故PSD的发生和肝的功能失调密切关联。而“气为血之帅”，气机郁滞，则血运不畅，瘀血内生，阻于心脑、清窍、经络，轻则影响中风后的康复，重则导致再发中风。故肝气郁滞贯穿PSD的全过程，血瘀是其主要的病理产物。PSD治疗也应治病求本，根据中医“方随法出，法随证立”的治疗理念，侧重于疏肝活血的治疗[13-15]。
9.2 西医学对PSD的认识
西医称PSD为卒中后抑郁，病名最早见于20世纪80年代，认为其是继发于脑卒中后的抑郁症，病理机制尚不清楚，主要有病灶假设学说、神经递质假设学说、炎症及细胞因子学说、下丘脑-垂体轴学说和社会心理学说等[16-18]。学说理念不同，其治疗方法也不同，主要药物包括单胺氧化酶抑制剂(硫酸苯乙肼片、吗氯贝胺片等)、三环类抗抑郁药(盐酸丙米嗪片、盐酸阿米替林片、盐酸氯米帕明片等)、选择性5-HT再摄取抑制剂(氟苯氧丙胺片、盐酸舍曲林片、马来酸氟伏沙明片等)等，治疗效果不一，但长期服用药物的不良反应成为阻止使用以上药物的障碍[19]。
9.3 疏肝活血解郁汤的依据和意义
疏肝活血解郁汤源于柴胡疏肝散和桃红四物汤，以柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、郁金、桃仁、红花、大黄、甘草片为基本方，随症加减。柴胡疏肝散疏肝理气，行气解郁，主治肝气郁滞证；
桃红四物汤养血活血，主治血虚血瘀证。两者合用，并根据PSD的病因病机进行加减，既疏肝理气又活血祛瘀，合而达到解郁安神的功效。方中柴胡味辛苦，性微寒，归肝、胆、肺经，疏肝解郁，升举阳气，解表；
白芍味苦酸，性微寒，归肝、脾经，养血柔肝，与柴胡相配伍既可补肝体助肝用，又无伤阴之虑；
郁金味辛苦，性寒，归肝、心、肺经，行气解郁，化瘀清心，利胆退黄；
枳壳辛苦酸，性微寒，归脾胃经，理气宽中，行气除胀；
香附味辛苦，性微甘，归肝、脾、三焦经，疏肝解郁，理气调中；
川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，活血化瘀，行气止痛；
桃仁味苦甘，性平，归心、肝、大肠经，活血通滞，润肠通便；
红花味辛，性温，归心、肝经，活血，通经，止痛；
大黄味苦，性寒，归脾胃、大肠、肝经，泻下，凉血，逐瘀；
甘草片味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，补脾气，调和诸药。全方共奏疏肝理气、活血化瘀、解郁安神之效。
现代药理研究表明，柴胡的主要成分为柴胡皂苷、黄酮、挥发油、多糖等，其中柴胡皂苷具有抗抑郁的活性成分[20]；
白芍的主要化学成分是芍药苷、牡丹酚等，具有抗抑郁、保肝、调节免疫等作用[21-22]；
郁金具有抗抑郁、抗自由基、调节免疫功能等作用[23]；
枳壳的主要成分为挥发油、黄酮苷等，具有强心、促进胃肠功能作用[24]；
香附主要成分为挥发油、香附酮等，具有保肝、抑菌等作用[25]；
川芎具有镇静催眠、改善记忆力的作用[26]；
桃仁具有抗血小板聚集和改善微循环的作用[27]；
红花具有抗血小板聚集，改善卒中后神经功能的作用[28]；
大黄含有蒽醌类、大黄酸、大黄酚等，具有抑菌、保肝、促进肠蠕动等作用[29]。疏肝活血解郁汤中大部分中药有抗抑郁作用，更能发挥其疏肝活血、气机通畅、血脉调和、神明得安的功效。
盐酸氟西汀胶囊属于西药选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，是目前临床广泛使用的一种抗抑郁药。SSRIS抗抑郁的作用机制是通过选择性地抑制5-羟色胺的摄取，间接提高5-HT的水平而发挥抗抑郁效果[30-31]。临床使用疏肝活血解郁汤较其他抗抑郁药效果明显，不良反应少，长期用药有较好的耐受性和稳定性，特别是对心脑血管的安全性较高，在治疗抑郁的同时不会造成心脑血管的二次损伤，既能改善抑郁症状，又能促进中风后神经功能的恢复[32-34]。5-HT是一种神经递质，大量存在于大脑皮质及神经突触内，主要参与人的精神、情感活动。现代研究[35]表明，脑卒中破坏了5-HT的正常通路，阻止了神经递质功能的发挥，而使用临床抗抑郁药的PSD患者体内此类递质含量会随着症状的改善而逐渐升高。因此，研究周围血中神经递质含量对PSD的治疗和康复有重要的指导意义。HCY是蛋氨酸代谢过程的中间产物，HCY水平的升高可使机体氧化应激反应过度，进而造成神经元细胞受损，出现抑郁和认知功能障碍[36-37]。脑梗死合并抑郁患者的HCY水平显著高于正常值，说明HCY、5-HT与PSD的发生、发展、康复密切相关。综上所述，疏肝活血解郁汤组方合理，疗效确切，能针对中风后抑郁患者的病机特点对症用药，因果同治，体心同调，能改善中风后抑郁患者的HAMD-24评分、NIHSS评分、ADL评分、中医证候评分，以及HCY和5-HT水平。但本研究因时间和经济上的限制，存在观察时间短、入组对象少、没有长期随访等问题，需在下一阶段的工作中完善提高。
猜你喜欢 郁证疏肝抗抑郁 Shugan Huoxue Huayu Fang (疏肝活血化瘀方) attenuates carbon tetrachloride-induced hepatic fibrosis in rats by inhibiting transforming growth factor-β1/Smad signalingJournal of Traditional Chinese Medicine(2022年1期)2022-11-17基于自噬探讨芪灵扶正清解方抗抑郁作用研究世界科学技术-中医药现代化(2022年3期)2022-08-22经皮耳迷走神经刺激抗抑郁胆碱能机制的探讨世界科学技术-中医药现代化(2022年3期)2022-08-22Mechanism underlying efficacy of Shugan Sanjie decoction (疏肝散结汤) on plasma cell mastitis,based on network pharmacology and experimental verificationJournal of Traditional Chinese Medicine(2022年3期)2022-07-20给大脑补充营养素，协同药物抗抑郁保健医苑(2022年4期)2022-05-05抗抑郁药帕罗西汀或可用于治疗骨关节炎中老年保健(2021年5期)2021-12-02适时调整郁证诊疗思路有助于提高临床疗效婚育与健康(2020年11期)2020-12-23疏肝健脾方治疗肝郁脾虚型功能性消化不良临床观察中华养生保健(2020年2期)2020-11-16从“诸气膹郁，皆属于肺”探讨郁证从肺论治中国民族民间医药·下半月(2017年1期)2017-03-07疏肝祛瘀方对兔膝早期骨关节炎软骨组织形态学影响的研究云南中医学院学报(2011年4期)2011-07-31