雷培良，朱庆文，蒋新霞
(河北医科大学第二医院耳鼻喉二科，河北 石家庄 050000)
近年来，随着中国经济水平的逐步提高，人民群众对包括睡眠在内的自我健康状况愈发关注。睡眠呼吸暂停是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气，其发病率高、并发症多、潜在危害大[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的直接原因是睡眠期间上气道的反复塌陷引起的呼吸暂停和通气不足。临床表现为机体出现睡眠结构紊乱、间歇性低氧、高碳酸血症、胸腔内压力波动增加、自主神经系统功能失衡等。其多发于成年男性患者，尤其在肥胖人群发病率更高。多导睡眠监测(polysomnography，PSG)被认为是诊断OSA的金标准，包括脑电图、下颌肌电图、眼动电图、心电图、呼吸气流、呼吸运动和血氧饱和度。与常规的影像、超声等检查手段不同，PSG通常需要在专门的睡眠室进行，往往需要一整晚的时间。同时需要有训练有素的技术人员整夜值守，以便必要时进行相应的处理。由于其较高的患病率及特定的检查方式，从时间、空间层面来说,PSG并不适用于对所有的患者进行初筛。为了简化PSG的操作流程，满足更高效率、更大人群的监测需求，便携式睡眠监测(portable monitoring，PM)应运而生。自问世40余年来，随着设备的更新升级以及临床经验的不断积累，PM越来越成为OSA筛查监测的一个重要组成部分。2007年，美国睡眠医学学会(American Academy of Sleep Medicine，AASM)发布了《无人值守便携式监测在成人OSA诊断中的临床应用指南》,并在2017年进行了更新[2-3]；
而在去年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组联合发布了《便携式睡眠监测在OSA诊疗中的临床应用专家共识》，为在中国PM的临床规范应用指明了方向。
PM具有快捷、舒适、灵活性高、费用低廉的优点[4]，这是PSG所无法比拟的。
另外还有一些患者无法或不愿离家而前往专门的睡眠室进行PSG监测，这也是体现PM优势的地方。因此，PM拥有着较为巨大的应用场景，是对睡眠监测方式的一种重要补充与完善。随着科学技术的不断进步以及临床循证数据的增加，不同种类、不同信号采集技术的设备越来越广泛应用于成人OSA的诊断。其敏感度及特异度越来越得到临床医生的认可，并在诊疗过程中发挥着越来越重要的作用[5]。然而，PM应用的局限性也应当引起高度重视。首先是PM技术本身的问题，这主要表现在：①因监测的生物信号较PSG相对减少，存在漏诊或者误诊的可能性。比如一些设备因为不包括脑电图监测，因此不能准确记录睡眠时间和微觉醒的状况，可能低估OSA的严重程度。另外一些设备不记录体位，不能区分体位相关OSA，进而出现假阴性结果。②虽然睡眠中心之外的监测相对舒适、便捷，但是对于在睡眠监测中出现的一些异常可能存在无法及时处理的情况。比如患者睡眠当中突发疾病、导联脱落、设备故障等。③不同厂家的设备设计理念不同，软硬件可能存在兼容性问题，可能会限制医务人员对监测结果解读的准确性。其次，PM设备分类众多，设计原理各异，需要专业的睡眠医生来进行设备选择、结果判读、实施诊疗等过程。因此2007 年AASM发布了《无人值守便携式监测在成人OSA诊断中的临床应用指南》，对不同级别PM监测设备的适应证、设备要求、症状评价、风险评估及监测人员的资质进行了明确和规范。基于以上背景，本次发布的共识从上述方面对临床睡眠监测工作提供了参考，规范了PM 在OSA诊疗过程中的应用。
根据监测生物信号的种类及监测场地、人员的不同，目前可划分为4种等级的睡眠监测设备。其中Ⅰ级监测设备是PSG，它需要在专门的睡眠中心进行，需专业技术人员值守。在睡眠过程中同时监测脑电图、眼动电图、下颌肌电图、心电图、呼吸气流、呼吸努力、血氧饱和度等生理参数。另外3种监测均由不同的PM设备类型分类而成。Ⅱ级监测设备与Ⅰ级设备记录相同的生物信号参数，区别在于在睡眠中心内完成佩戴后，在睡眠中心外进行监测。因此与Ⅰ级相比，Ⅱ级存在监测电极脱落及数据脱失而无法及时发现、处理的风险，其便捷性较1型设备无显著优势，临床应用有限。Ⅲ级监测设备通常测量4～7个生物信号参数。一般包括1个心脏参数(心率或心电图)、2个呼吸参数(呼吸努力和气流)以及1个血氧饱和度参数。Ⅲ级设备不需专业人员值守，其便捷性的特点突出，是目前临床睡眠呼吸暂停监测中应用最为广泛的。但是由于Ⅲ级设备通常不记录脑电信号，睡眠分期和睡眠连续性的信息就无法获得，其应用范围也受到了一定限制。Ⅳ级监测设备为持续单/双参数记录或其他不能分类设备，它可连续记录1个或2个生物信号，血氧饱和度通常作为监测信号之一。目前认为单纯的血氧饱和度测定提供的信息有限，尚无足够证据推荐将其作为OSA的诊断性评估。在某些情况下，如不能进行PSG或其他Ⅲ级设备监测，对夜间血氧饱和度监测并结合病史及查体，有助于提供重要临床诊断信息和进行疗效评估。上述4种等级类型的监测设备总结见表1。
表1 4种等级类型的监测设备比较
为了更好地界定所检测的生理参数类型，便于细化分级标准，2011年美国睡眠医学会发布了《睡眠中心外阻塞性睡眠呼吸暂停监测设备技术评价》，建立了SCOPER分类标准。它是以睡眠(sleep,S)、心血管(cardiovascular,C)、血氧测定(oximetry,O)、体位(position,P)、呼吸努力(effort,E)和呼吸(respiration,R)的首字母缩写来命名。SCOPE分类法分别对以上检测项目，划分了5个不同等级，由此可对每种监测设备类型的6个检测项目分别给予分级评价。此分类方法相对复杂，临床上的广泛应用还需时日。
有无人员值守，是PSG与PM的显著区别。虽然PM监测的环境要求较PSG大大减小，使患者更容易避免“首夜效应”，但是因无人值守可能发生机器故障、操作不当等问题不能及时发现，以致于数据丢失，造成检查结果可信度下降。此外使用PM诊断OSA之前，须对患者进行全面的临床评估，对于合并严重心脑血管疾病或高度怀疑合并其他类型睡眠疾病的患者首选的监测方式仍为PSG。患者的主诉症状可能与疾病的严重程度并不完全一致，因此详细地睡眠病史资料调查，系统性地临床评价分析是进行检查之前必须进行的工作。这既可帮助选择适宜的监测设备，也可提供更高效的诊断信息。
通过研究发现临床评估高风险的OSA，PM的准确度、敏感度、特异度较高，而在低风险人群的诊断价值相对有限[3]。采用PM进行筛查诊断，假阴性结果可导致患者无法得到及时有效的治疗，而假阳性结果会导致误诊及不必要的或者过度的治疗。由于PM可能低估OSA的严重程度，阴性结果不能排除OSA的诊断。因此PM一般在临床上用来对高度怀疑的中重度单纯OSA患者进行评估，而不用来进行排除诊断。
在不同的临床应用场景，应根据具体情况选用不同级别的PM监测设备。出于经济、保险等方面的考虑，目前不推荐在无症状人群中进行OSA广泛的人群筛查[6]。对于行动不便或病情特殊不适合睡眠中心内监测的患者，经专业医生评估后，考虑需尽快启动干预治疗的情况下，可考虑应用PM。对于围手术期应用PM指导诊断及预后分析来说，目前仍缺乏大样本可信服的数据。Ⅱ级睡眠监测主要用于在成人及年龄较大儿童中进行OSA诊断；
由于Ⅲ级设备可能出现遗漏低通气事件，造成病情被低估或漏诊。因此，Ⅲ级监测的使用主要是限制在Ⅰ、Ⅱ级监测不能进行的情况下进行。而Ⅳ级监测主要用于单纯睡眠呼吸暂停患者的初步筛查，诊断则需结合Ⅲ级以上的设备监测结果。
PM应在睡眠医师进行综合临床评估前提下，由经过专业睡眠医学培训的医务人员实施或操作。应选择有以下特征的设备：①与PSG设备已进行临床验证对照；
②应至少可记录气流、呼吸努力和血氧饱和度信号；
③设备制造符合标准，遵循医疗器械规范，软件上应能提供原始数据和人工判读功能。在整个监测过程中，应注意各生理指标采集质量，保证监测的准确性及安全性。对于所需的监测数据来说，应记录包括在睡眠期间获得的至少4 h的血氧及气流在内的一整夜的数据量。对于PM结果阴性或不确定，但临床高度怀疑中重度OSA的患者，应进行PSG监测。各级各类PM监测信号结果的判读应遵循最新版的AASM判读指南[7]。如进行睡眠呼吸监测或对呼吸暂停严重程度进行判读，建议使用呼吸事件指数(respiratory event index，REI)，REI=(呼吸暂停的次数+低通气的次数)/监测时间(h)；
如果设备以脑电图记录睡眠或其他生物信号估测睡眠清醒状态，可以以睡眠呼吸暂停低通气指数来进行报告。在报告描述中，设备型号、气流传感器类型、心电图或血氧仪监测的心率信号、呼吸努力传感器类型(单、双通道)、血氧饱和度等项目需详细体现；
若对体位、睡眠或清醒时间、鼾声也进行了信号采集，也需在报告中描述。对于判断是否符合OSA的诊断及严重程度评估，如尚不能根据监测数据明确，则需结合临床病史决定是否进行PSG。最终结果的解读及其诊疗方案的制定需由睡眠专业医生指导实施。
随着PM技术的进步以及临床循证数据的增加，采用不同种类生物信号采集技术的PM设备越来越广泛应用于临床诊断OSA。需要考虑的问题有：①各级各类PM监测设备种类繁多，临床应用时需明确了解设备的特点及局限性。我们可通过查阅本专家共识作出恰当合适的临床决策。②虽然PM设备的便携性大大增加，但仍需专业的技术人员对患者进行操作培训与指导；
监测完毕后仍然需要专业医生的判读与分析。脱离专业人员的监测值守，监测数据丢失的风险大大增加，从而使监测效率与成本升高。本专家共识的发布，进一步规范了睡眠监测及结果判读的全过程，对临床工作具有重要意义。③PM的使用导致病情程度被低估的风险大大增加[8]。由于一些PM并不监测睡眠时间信息，如果患者睡眠不佳或没有进入快速动眼期睡眠，估测的睡眠呼吸暂停低通气指数将较小，并不能真实反应病情的严重程度。各类PM由不同厂家制造，没有统一的技术规范，彼时缺乏兼容性。对同一患者由不同的设备监测可能出现差异性明显的数据[9]。通过此次专家共识的发布，也为这些设备制造厂家统一设备接口、建立数据共享提高了一个有利的契机。④由于PM的便携性使睡眠监测的受众显著扩大，但对于一些特殊人群的应用仍然充满了不确定性[10]。对于儿童、女性的睡眠监测仍需要针对性的研究。对于合并有心脑肺重大健康状况的患者采取何种有效便捷的监测设备也需进一步探讨。本专家共识在这方面可起到规范指南、画龙点睛的重要作用。
综上所述，目前可供选择的用于临床OSA诊断、评估及预后分析的方案仍相对有限。通过对本专家共识的深入解读与应用，对规范医疗行为、降低医疗风险具有重要的临床意义。随着大数据时代的到来，给未来睡眠监测模式和睡眠疾病的筛查诊断带来了机遇与挑战。因此为促进睡眠医学的深入发展，对相关临床设备进行科学规范的界定及临床指南的建立具有重要的现实意义。
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