冯静，谢静燕
子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜的腺体和间质组织出现在正常子宫内膜以外的部位，是一种雌激素依赖性炎性疾病。据报道，约10%～15%的育龄期女性患有EMs[1]，且发病率正逐年上升。EMs 最常见于盆腔，大多发生在盆腔脏器和壁腹膜，累及卵巢、骶韧带等。少部分EMs 发生在盆腔以外的部位，如腹壁、胸腔、会阴、消化道、泌尿道、鼻腔、心包和脑等，其中以腹部和胸部最为常见。盆腔外子宫内膜异位症（extra-pelvic endometriosis）由于发病较少、临床症状不典型等特征，诊断较为困难，难以得到及时有效的治疗。Andres 等[2]研究发现，盆腔外EMs 患者往往就诊于非妇科诊室，约84%的患者在首诊时被误诊。因此，临床医生提高对该病的认识和诊治水平尤为重要。
EMs 的发病机制尚未明确。目前普遍接受的理论有经血逆流假说、医源性种植、淋巴转移和血行播散假说、体腔上皮化生假说及诱导假说等。还有研究观点认为，基因、遗传、炎症、免疫、孕激素抵抗、氧化和凋亡等都与EMs 的发病有关。以上这些假说都难以单独解释EMs 的发病和症状，因此EMs 的发病可能是多因素的。
早期临床诊断EMs 有助于患者及早接受规范化治疗，改善患者的生活质量和预后。诊断主要依靠既往病史、临床表现、体格检查和辅助检查等。常用的影像学检查有超声、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），其中超声检查方便快捷，最为常用。超声下病变多显示为低回声，常可探及血流信号。CT 和MRI 有助于明确病变的范围、周围组织受累情况及浸润深度，鉴别诊断脂肪瘤、血肿、肉芽肿和疝等其他病变。组织病理学检查为诊断的金标准。既往的诊断标准为在病变组织中同时见到子宫内膜的腺体和间质，近年也有研究发现，使用免疫组织化学检查证实CD10、雌激素受体或孕激素受体阳性也可辅助诊断。此外，有研究报道了一些新发现的标志物，如配对盒蛋白8（pair box 8，PAX8）、干扰素诱导的跨膜蛋白1（interferon-induced transmembrane proteins 1，IFITM1）也可作为子宫内膜异位的标志物[3-4]。
2.1 腹部子宫内膜异位症（abdominal endometriosis）
2.1.1 腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis）腹壁EMs 是异位的子宫内膜组织出现在腹壁，最常发生于腹壁切口瘢痕部位。据统计，腹壁EMs 的发病率约为0.04%～5.50%，目前普遍认为多由医源性种植引起[5]，约85%的患者有既往手术史，如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术和附件切除术等。Esquivel-Estrada 等[6]将腹壁EMs 的典型临床表现概括为三联征：妇科开放手术史、可触及腹部包块和月经周期性疼痛。患者最常见的主诉是腹部肿块（98.5%）和疼痛（86.9%）[7]，可在腹壁触及疼痛性肿块，或有腹壁切口瘢痕部位的局部疼痛，并与月经周期有明显的相关性。少部分患者可有腹壁瘀斑、色素沉着和皮肤出血等症状[8]。查体时，常在手术瘢痕部位扪及皮下肿块，且活动性较差。超声可在腹壁探及低回声的块状影，边界欠清，回声不均，常可探及血流信号。细针穿刺活检术可术前明确诊断，排除恶性可能，但为有创性检查，临床应用较少。
2.1.2 脐部子宫内膜异位症（umbilical endometriosis）脐部EMs 又称Villar 结节，是指脐部有异位的子宫内膜组织。其发病率约为0.4%～4.0%，占腹部EMs的30%～40%，占所有EMs 的0.5%～1.0%左右[9]。约2/3 的脐部EMs 患者为原发性，其中约20%合并有盆腔EMs。少数脐部EMs 为继发于腹腔镜手术后的医源性EMs。目前认为原发性脐部EMs 可能是通过血管或淋巴管迁移而来，而继发性脐部EMs 多因手术时子宫内膜细胞接触植入所致。脐部EMs 患者临床多表现为脐部结节，一般为红棕色、蓝紫色或黑色，可在经期增大，伴有脐部疼痛和出血等。
2.1.3 腹股沟子宫内膜异位症（inguinal endometriosis）腹股沟EMs 较为罕见，约占所有EMs 的0.3%～0.4%。约91%的腹股沟EMs 合并有盆腔EMs[10]。其发生机制常以种植学说来解释，即子宫内膜通过圆韧带淋巴或静脉播散到腹股沟。另一种解释为上皮化生理论，即腹股沟管细胞可能通过化生转变为子宫内膜细胞。典型的临床表现为单侧腹股沟肿块，好发于右侧，伴或不伴有月经期疼痛，易被误诊为腹股沟疝。
2.2 胸腔子宫内膜异位症（thoracic endometriosis）胸腔EMs 是指胸腔内存在EMs 病变。目前普遍认为多由经血逆行种植引起，即子宫内膜细胞经输卵管进入腹腔，随着腹腔内液体流动，从骨盆通过右结肠旁沟迁移至右侧横膈膜上，这也解释了月经性气胸好发于右侧的原因[11]。胸腔EMs 的常见临床表现有月经性气胸（72%～73%）、月经性血胸（12%～14%）、月经性咯血（7%～12%）和肺结节（2%～6%）等[12]。月经性气胸是胸腔EMs 最常见的临床表现，约20%～35%的育龄妇女自发性气胸被诊断为盆腔外EMs。月经性气胸是指月经来潮前24 h 至月经来潮后72 h 发生的自发性气胸，绝大多数（90%以上）发生在右侧。最常见的症状是胸部或肩部疼痛，其他可能的症状有咳嗽、呼吸困难、呼吸短促、颈部疼痛和咯血等。50%～84%的月经性气胸患者合并有盆腔EMs，但发病年龄通常比盆腔EMs 晚5～7 年[13]，约在34～40 岁达到发病高峰。胸部X 线、CT 及MRI 检查均可为胸腔EMs 的诊断提供依据，可将月经期和非月经期的检查结果进行比较，建立病变与月经周期的相关性。CT 和X 线片对气胸和血胸的敏感度较高，但缺乏特异度，可以协助排除其他疾病[14]。MRI 在诊断横膈、胸膜和出血性病变方面优于CT，但因其不能发现较小的病变也会出现假阴性结果。病理诊断是确诊胸腔EMs 的金标准，对可疑病例可采用电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）探查，对可疑病变取材活检。据Nezhat 等[15]发现，VATS探查时胸腔EMs 常出现的部位有膈肌（100%）、胸壁（64%）和肺实质（64%）。据报道，胸腔EMs 的病理学诊断阳性率约为57.0%～87.5%[13]。
2.3 其他部位EMs会阴EMs 约占EMs 患者的0.31%[16]，多继发于会阴创伤，尤其是在产科分娩后会阴侧切或撕裂部位，目前多认为是子宫内膜细胞种植于会阴处的切口导致[17]。典型的临床三联征为：外阴裂伤或切开术史、瘢痕处压痛结节和月经周期性疼痛[18]。此外，EMs 还可见于一些罕见部位，如消化道（如肝脏、胰腺、脾脏、胆道等）、泌尿道（肾脏、膀胱、输尿管等）、心包、脑和鼻黏膜等位置[2]。症状多以局部受累表现为主，如肠道EMs 可有腹痛、便秘和肠梗阻等消化道症状，膀胱EMs 可有尿频、尿急、尿痛和血尿等泌尿道症状。
与盆腔EMs 相同，盆腔外EMs 总的治疗原则是消除病灶、减轻症状和预防复发。治疗方式有药物治疗和手术治疗两大类。治疗药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、孕激素和促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激动剂等，可有效改善症状。目前最常用的为GnRH 激动剂（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等），但长期使用可产生低雌激素反应，引起更年期样症状和骨质疏松，且停药后极易复发。近年来有研究报道，口服GnRH 拮抗剂（如西曲瑞克、加尼瑞克等）可有效缓解EMs 症状[19]，快速且可逆地抑制卵巢激素水平，引起的低雌激素不良反应程度较轻，可能是未来治疗盆腔外EMs 的理想药物。手术治疗以局部病灶切除为主。目前临床上腹部EMs 多建议首选手术治疗，药物治疗可用于拒绝手术的患者或手术患者术前的辅助治疗和术后管理。胸腔EMs 可首选GnRH 激动剂药物治疗，对于难治性或复发的患者应考虑手术治疗。
3.1 腹壁EMs腹壁EMs 的恶变率约为1%，组织学类型以透明细胞癌（66.7%）最多见，其次为子宫内膜样癌（14.6%）[20-21]。腹壁EMs 的恶变可能与遗传、免疫和环境因素等有关，危险因素有年龄、肿瘤大小等[22]。恶变后预后较差，中位生存时间仅约30 个月[23]。因此腹壁EMs 一经诊断，建议尽早治疗。治疗方式首选手术切除病灶。据统计，腹壁EMs 病灶约91.4%～96.9%累及皮下脂肪层，约65.7%～67.2%累及筋膜层，约17.2%～20.7%累及肌层[24]。因此手术中应尽可能切除所有病灶，以避免术后复发，切除范围应该至少超过病灶边缘1 cm[25]，若切除范围较大，可行减张缝合及补片修补[26]。手术前完善影像学检查可有助于明确病变的范围。手术切除腹壁EMs 的术后复发率约为5%，多与切除不完全、切缘阳性有关[3]。术后可用药物治疗减少复发，但不推荐常规使用。近年来，国内有医生采用高强度聚焦超声消融术治疗腹壁EMs，疗效显著，复发率约为3.9%[27]。
理论上减少腹壁与子宫内膜组织的接触可以减少腹壁EMs 的形成。Poismans 等[28]指出预防腹壁EMs的措施主要包括严格控制剖宫产指征、术中严格遵守操作流程、避免子宫内膜细胞种植、缝合前用生理盐水冲洗伤口和避免缝针缝线污染等。
3.2 脐部EMs脐部EMs 首选手术治疗，多采取局部广泛切除术，据统计术后复发率约为4.7%[29]。激素治疗可有效改善症状，但停药后易复发，因此仅用于术前缓解症状或拒绝手术患者的治疗。
3.3 腹股沟EMs腹股沟EMs 的恶变率约为8%[30]，因此不主张保守治疗。建议首选手术治疗，多广泛切除病灶，术后复发率约为4.5%[10]。有报道可联合切除部分圆韧带以防止复发，但其有效性尚未得到证实，有待进一步研究。
3.4 胸腔EMs药物治疗是胸腔EMs 患者的一线治疗方式，单纯激素治疗胸腔EMs 的复发率可超过50%，对于难治性或复发的患者应考虑手术治疗。VATS 是诊断和治疗胸腔EMs 的金标准。术中需完整探查胸腔，探查到可疑病变后可取活检。根据病灶的位置和特征不同，处理方式也不同。对浅表的病变多采用激光等离子能量烧灼，对深部的病灶则需行剥除或切除术，必要时可使用网片来修补胸膜和膈缺损[31]。据报道，胸腔EMs 的术后复发率约为14.3%～46.7%[32]，因此胸腔EMs 患者需要长期的治疗和管理。胸腔引流可用来暂时性地处理月经性气胸和血胸。月经性气胸患者还可采用化学性胸膜固定术，即向胸腔内注入滑石粉等硬化剂使胸膜粘连固定，这样可使VATS 术后患者气胸的复发率降低20%～25%[33]。与月经性气胸和血胸不同，月经性咯血患者在激素治疗后症状可明显改善，控制良好，不易复发[34]。
3.5 其他部位EMs其他罕见部位EMs 的治疗需考虑患者的症状、年龄和生育愿望等因素，建议手术广泛切除病变，也可采用激素保守治疗。
近年来，盆腔外EMs 的发病率正在逐渐增高，其早期诊断和治疗十分重要。患者多为生育年龄女性，不同部位的EMs 临床表现不同，但多与月经周期有关。患者常去妇科以外的科室就诊，常被误诊。临床医生在检查局部病变的同时，应仔细询问病史及临床表现，且应重视妇科盆腔器官的检查，以了解子宫附件的情况。常用的辅助检查手段有超声、CT和MRI 等，有助于确定病灶的深度、性质等特征，指导临床治疗。确诊依赖于病灶的组织病理学检查。治疗上需考虑患者的年龄、生育要求、病灶的部位及侵犯程度等，多以手术切除为主、药物治疗为辅，建立长期随访管理模式。建议建立多学科合作诊疗模式，由妇科、普外科及胸外科等科室医生共同管理和治疗，不断总结经验，提高对该病的认识和诊治水平，同时做好必要的防范工作，避免医源性播散的发生。
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