贾英杰 张晓博 张新元 杨红霞 郭争荣
(河北省石家庄市人民医院消化内科，河北 石家庄 050011)
慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起的一种慢性肝炎。近年来HCV相关肝纤维化的研究随着分子生物学的发展逐渐向纤维化发生相关基因转移[1-2]。微小RNA(microRNA,miR)是一种非编码单链RNA,长约22 nt[3-6]。有研究表明，人类肝星状细胞和激活后的肝星状细胞在静息状态下有miRNAs水平差异存在，循环血液中miR-1273g-3p水平可有效反映肝功能损害和肝纤维化程度[7-9]。2018年1月至2020年1月，我们采用利巴韦林联合强肝胶囊防治CHC相关肝纤维化60例，并通过观察患者外周血miR-1273g-3p水平变化,探讨其在CHC肝纤维化诊疗中的作用。
1.1 一般资料 选取河北省石家庄市人民医院消化内科收治的CHC患者60例作为研究组，男36例，女24例，年龄22～54岁，平均(38.14±6.36)岁。另选取同期健康体检人员60例作为健康对照组，男38例，女22例，年龄21～53岁，平均(37.25±6.12)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 CHC参照《丙型肝炎防治指南(2019年版)》中的诊断标准[10]。
1.2.2 纳入标准 符合上述CHC的诊断标准；
患者知情并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。
1.2.3 排除标准 排除有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒及戊型肝炎病毒感染者；
合并酒精性、药物性及自身免疫性肝病者；
合并人类免疫缺陷病毒感染者；
病情处于失代偿期肝硬化者。
1.3 治疗方法 研究组给予利巴韦林片(广东华南药业集团有限公司，国药准字H10950323)3粒，每日3次口服；
强肝胶囊 (石家庄东方药业有限公司，国药准字Z10980012) 5粒，每日2次口服。共治疗24周。健康对照组不做任何相关药物治疗。
1.4 观察指标及检测方法
1.4.1 肝纤维化分期 研究组患者治疗前首先在B超引导下通过肝穿刺活检术进行肝组织病理学检查，在10%甲醛溶液中置入2～3条肝组织，固定，送检，分别进行肝组织HE染色及Masson染色，显微镜下观察，并运用Metavir评分系统对肝纤维化程度进行判定，分析血清miR-1273g-3p与CHC肝纤维化的相关性。F 0期：无纤维化；
F 1期：小叶、窦周内纤维化；
F 2期：纤维化向汇管区周围扩大；
F 3期：小叶结构紊乱伴纤维间隔形成，无肝硬化；
F 4期：早期肝硬化[11-12]。
1.4.2 血清miR-1273g-3p检测 2组治疗前后均采用实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time PCR)法检测血清miR-1273g-3p的相对表达量，相关检测按照试剂盒说明书进行。本研究以甘油醛-3-磷酸脱氢酶(GAPDH)为内参，所涉及引物序列见表1。
表1 引物序列
2.1 研究组患者CHC肝纤维化分期及病理表现情况 研究组肝纤维分期情况：F 0期14例，F 1～2期21例，F 3～4期25例。F 0期患者肝小叶结构基本正常；
F 1～2期患者肝板排列整齐，小叶内可见点灶状炎细胞浸润，窦周纤维化不明显，汇管区轻度扩大，纤维组织轻度增生，呈星芒状向小叶内伸展；
F 3～4期患者可见肝细胞极度水样变、气球样变，窦周纤维化，汇管区明显扩大，可见淋巴滤泡结构形成，肝小叶内纤维组织增生明显，可见纤维间隔形成。见图1。
图1 研究组患者CHC肝纤维化情况
2.2 CHC肝纤维化与血清miR-1273g-3p相关性分析 与健康对照组比较，研究组CHC肝纤维化F 1～2期及F 3～4期患者miR-1273g-3p相对表达量均升高(P<0.05)，F 0期患者与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组不同分期患者组间比较，F 1～2期及F 3～4期患者miR-1273g-3p相对表达量均高于F 0期患者(P<0.05)，且F 3～4期患者miR-1273g-3p相对表达量高于F 1～2期(P<0.05)。经Spearman秩相关性分析显示，CHC肝纤维化分期与血清miR-1273g-3p相对表达量呈正相关(r=0.656，P<0.05)。见表2。
表2 CHC肝纤维化与血清miR-1273g-3p相关性分析
2.3 2组治疗前后血清miR-1273g-3p相对表达量比较 与本组治疗前比较，研究组CHC肝纤维化F 1～2期及F 3～4期患者治疗后血清miR-1273g-3p相对表达量均降低(P<0.05)，研究组CHC肝纤维化F 1～2期及F 3～4期患者治疗后血清miR-1273g-3p相对表达量均高于健康对照组(P<0.05)。研究组CHC肝纤维化F 0期患者和健康对照组治疗前后血清miR-1273g-3p相对表达量比较差异无统计学意义(P>0.05)，且2组组间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后血清miR-1273g-3p相对表达量比较
CHC是临床上慢性肝炎的主要表现类型之一，以HCV感染后导致的肝脏损伤为主要表现，如不及时治疗则可进一步导致肝纤维化的发生，最终可发展为肝硬化,甚至肝癌，对患者的生命健康造成严重威胁。通常情况下由于肝脏具有强大的代偿能力，CHC患者早期并不会出现明显的症状体征，随着病情发展患者可出现容易疲倦、浑身乏力、无精打采等肝纤维化的早期症状，并可伴有食欲下降甚至恶心、呕吐等，部分患者在早期还会表现为肝区的疼痛不适[13]。中、重度的CHC肝纤维化患者则会出现肝掌、蜘蛛痣等体表皮肤的改变，甚至部分患者的肝脏会出现肿大，其次患者的凝血功能也会出现改变，表现为肝脏凝血酶原及其他凝血因子发生合成障碍，出现牙龈出血等[14-15]。现代研究表明，肝纤维化在组织学上并非不可逆，通过积极有效的治疗可有效阻止和逆转肝纤维化的发生，因此快速有效的对CHC患者肝纤维化情况做出评估和判断具有重要的临床意义。肝活检进行组织病理学观察虽是肝纤维化诊断的金标准，但其属于有创性检查手段，易出现疼痛、出血、感染等并发症，探索新的检查方法和观察指标一直是临床研究的重点之一[16]。
miR是机体内的一类非编码RNA，参与调节体内细胞分化、增殖、凋亡、自噬等过程，具有重要的生物学作用。miR调控的靶基因主要有血小板衍生生长因子(PDGF)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等[17]。相关研究发现miR在转化TGF-β/信号转导分子(Smad)信号通路中发挥着重要作用，TGF-β/Smad信号通路增强可导致细胞基质金属蛋白酶(MMP)和金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)上调,从而导致细胞外基质(ECM)降解降低，同时还可以促进VEGF等纤维化因子活化,从而促进肝纤维化的发生[18]。牛学敏[19]研究表明，HCV肝纤维化患者血清miR-1273g-3p的水平较正常健康患者明显上调，并在中、重度肝纤维化患者中水平更高，提示miR-1273g-3p与CHC肝纤维化的发生发展密切相关，进一步体外实验表明，靶向抑制miR-1273g-3p表达可减少肝星状细胞的活化与增殖，并促进其凋亡，减少胶原分泌，从而减轻肝纤维化的进展。本研究结果显示，研究组CHC肝纤维化F 1～2期及F 3～4期患者治疗前miR-1273g-3p相对表达量均高于健康对照组(P<0.05)，且miR-1273g-3p相对表达量随着肝纤维化分期严重程度的增加而明显升高(P<0.05)，具有正相关性(r=0.656，P<0.05)，提示血清miR-1273g-3p表达水平变化可作为评估CHC肝纤维化分期情况的观察指标。
目前临床上对于CHC的治疗仍以抗病毒对症治疗为主，利巴韦林是临床上常用的抗病毒药，可通过阻碍病毒核酸的合成而对病毒起到抑制作用[20]。强肝胶囊是临床治疗慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝等常用的中成药。中医学认为，CHC虽然临床证候错综复杂,但其基本病机是正衰邪盛,湿热未尽兼有血瘀[21]。强肝胶囊由茵陈、板蓝根、秦艽、当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、泽泻、黄精、熟地黄、山药、山楂、六神曲及甘草组成，方中茵陈、板蓝根、秦艽清热利湿解毒，清肝利胆退黄；
当归、白芍补血活血，养血柔肝；
丹参、郁金活血止痛，行气解郁；
黄芪、党参补中益气，扶正固表；
泽泻利水渗湿，化浊降脂；
黄精、熟地黄补气养阴，健脾益肾；
山药、山楂、六神曲健脾和胃，消食调中；
甘草调和诸药。全方共奏健脾益气、扶正祛邪、祛湿化瘀、清肝利胆的功效。现代药理学研究表明，丹参可改善肝脏血液循环，提高胶原酶活性，从而促进纤维降解，减轻炎性反应，促进肝细胞修复，抗肝纤维化作用明确，其机制可能与下调细胞因子、阻断肝脏枯否细胞和肝星状细胞的活化，减少胶原组织的合成，以及促进自由基的清除和抗脂质过氧化作用有关[22]；
黄芪可以调节免疫细胞功能，降低胶原蛋白含量及胶原在肝脏中的沉积，从而起到抗肝纤维化的作用[23]；
当归可抑制纤维细胞的再生及胶原的沉积，可促进肝细胞再生、促进白蛋白合成[24]；
茵陈可以预防实验性肝损伤,减轻肝细胞炎症程度[25]。本研究结果显示，研究组CHC肝纤维化F 1～2期及F 3～4期患者治疗后血清miR-1273g-3p相对表达量较治疗前均明显降低(P<0.05)，但其治疗后水平仍高于健康对照组(P<0.05)，这也验证了血清miR-1273g-3p水平与CHC肝纤维化相关的结论。
综上所述，血清miR-1273g-3p可作为评估CHC肝纤维化程度的重要指标，对CHC肝纤维化的分期诊断及预后评估均有指导意义。
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