孟 袁 王振裕 黄丽娟 赵凡莹 郭喜平
(1.北京中医药大学2018级硕士研究生，北京 100029；
2.首都医科大学附属北京中医医院干部保健科，北京 100010；
3.首都医科大学附属北京中医医院心血管科，北京 100010；
4.北京中医药大学2021级博士研究生，北京 100029)
房性心律失常是以心悸为主诉的一组病证，主要包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动及心房颤动，其发病年龄广泛，是临床常见病[1]。现代研究表明，房性心律失常是引起严重心脑血管疾病的重要危险因素，受到临床研究者的广泛关注[2-3]。黄丽娟，主任医师、教授，硕士、博士研究生导师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黄丽娟教授临床善于诊治心血管、内分泌系统疾病，在心律失常方面有着一些独到的见解。现将黄丽娟教授在房性心律失常方面的诊疗经验介绍如下。
房性心律失常临床表现以心悸为主，故其中医病名可与心悸、怔忡等相对应[4-5]。王肯堂在《证治准绳》中提出心悸的发生原因为“心脏之气不得其正动，动而为火邪者也”[6]。黄丽娟教授结合自身临床经验，认为本病病机与瘀热关系密切。黄丽娟教授指出，现代人生活饮食中多肥甘厚味，饮食积滞易生内热，或因工作学习压力巨大，生活不节，气机不畅，郁而化热，又或是年老、久病、实邪阻滞气血运行，瘀血内阻化热，并将以上三类热统归为“瘀热”[7]。热邪耗气阴，气虚则无力助运化，阴虚则津液黏滞久生瘀热，而瘀热亦耗伤气阴，形成虚实夹杂的恶性循环，扰动心神[8]。故黄丽娟教授常言，房性心律失常不仅需要关注心脏，更要注意五脏气阴的平衡。黄丽娟教授认为，由于个人体质、生活地域、季节变化等差异，气、阴的盛衰在房性心律失常及其伴随症状的具体表现上有所差异，辨证可分为“三类六证”。第一类为气阴皆不足的气阴两虚证，是由于素体气阴不足，瘀热内生，或瘀热蓄积已久，气阴皆伤致病[9]。第二类为气病偏盛，可分为气郁、气滞、气虚三小类。气郁者是郁热上炎扰动心神，根据气机的运动分为干扰清窍的肝阳上亢证和横犯脾胃的肝郁脾虚证[10]；
气滞者则为气机停滞，导致瘀血、痰浊等留滞于内，产生瘀热扰心，故辨证为气滞血瘀证[11]；
气虚者病情较重，多为久病气阴耗竭，瘀血内停所致，辨证为气虚血瘀证。第三类为阴病偏重，此类患者多由久病或生理因素引起的肝肾阴虚，虚火上炎所致，故为阴虚火旺证[12]。
对黄丽娟教授依据“三类六证”辨治房性心律失常的经验详细分析，并结合选取典型医案简要介绍如下。
2.1 气阴两虚证 气阴两虚证是房性心律失常临床最常见的证型，主要表现为心悸(间断心悸)，气短，乏力，口干，失眠，舌红，苔薄白或少，脉细。治法以清热养阴、理气调脾为主[13]。用药方面，黄丽娟教授在“清热”和“理气”方面多选用清凉行气之品，如郁金、延胡索、牡丹皮、丹参、黄连等，起到“达木郁而清风，行瘀血而泻热”的效果。但“理气”不仅需要行气，也要注重补气，根据患者病情选用红参、北沙参、太子参、党参、生黄芪联合麦冬、五味子取“生脉饮”之意，再用白芍、炒酸枣仁收敛气阴，可沟通气阴，安神定悸，亦构成“养阴”的一部分。另一方面则从肾阴方面着手，用桑寄生、生地黄、醋龟甲、醋鳖甲补肾填精，滋阴潜阳定悸。“调脾”也是重中之重，脾胃输布水谷精微于全身，心脉充盈温煦都与之相关。因此黄丽娟教授常用榼藤子助运中焦，补气补血，茯苓、红景天健脾，佛手、香橼行气，达到调节脾胃功能、助心运行的效果。
例1 边某，男，80岁。2019-09-07初诊。主诉：阵发心悸2年。刻诊：心悸，胸闷气短，劳累及活动量大时明显，经休息可缓解，时有胸痛，乏力，口干渴，纳眠可，二便调，舌红，苔薄少，脉结代。西医诊断：阵发性心房颤动，房性期前收缩。中医诊断：心悸(气阴两虚证)。处方：生黄芪30 g，丹参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，郁金15 g，延胡索20 g，黄连10 g，牡丹皮12 g，苦参10 g，白芍15 g，炒酸枣仁30 g，玉竹15 g，桑寄生30 g，榼藤子5 g，茯苓20 g，佛手10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2019-09-28二诊：心悸、胸闷气短明显减轻，乏力、口干改善，反复口腔溃疡，易自汗，舌红，苔白，脉弦细。考虑患者仍自汗、反复口腔溃疡，于初诊方加淡竹叶10 g、地黄10 g清热养阴。共14剂。2019-10-17三诊：近半月未发心悸，无明显不适，查动态心电图(Holter)示阵发性心房颤动明显减少。予二诊原方续服14剂巩固疗效。
2.2 气病偏重
2.2.1 肝阳上亢证 本证主要为肝气郁结易生火，肝火上扰心神，临床中多在生气、紧张后出现心悸发作或加重，舌象常见色黯，可伴有头晕、头痛、目赤等表现，就诊时常有声调较高、紧张焦躁的表现，Holter以快速房性心律失常为主。治法以清热解郁、滋阴潜阳为主。方药以天麻钩藤饮加减为主，多加用白蒺藜增强平肝疏肝的效果。黄丽娟教授治疗气病偏重的患者常补气行气兼施，因为气血郁积凝滞，于周身分布不均，郁热在里，仅仅行气难以推动，需外力助郁积开解，散瘀则郁热可除。
例2 董某，男，48岁。2019-12-02初诊。主诉：间断心悸1年余。刻诊：阵发心悸，每于情绪波动后明显，间断头晕，口苦，多梦，纳可，二便调，舌红，苔白，脉弦结代，血压135/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西医诊断：阵发性心房颤动，原发性高血压。中医诊断：心悸(肝阳上亢证)。处方：石决明30 g，天麻15 g，钩藤30 g，白蒺藜20 g，白芍20 g，丹参20 g，麦冬10 g，五味子10 g，生黄芪30 g，地龙12 g，郁金15 g，牡丹皮12 g，黄连15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，阿胶15 g，桑寄生30 g，醋龟甲20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2019-12-16二诊：近1周未发心悸，头晕好转，睡眠改善，偶口干，舌黯红，苔白少津，脉沉细滑，血压125/90 mmHg。予初诊方加榼藤子5 g增加益气阴效果。共14剂。2020-01-06三诊：药后无特殊不适，自测血压104～125/71～95 mmHg，查Holter未见阵发性心房颤动，舌略淡黯，苔薄白腻，脉沉细。二诊方续服14剂巩固。
2.2.2 肝郁脾虚证 本证是因为肝木不疏克制脾土引起脾虚，同时肝气郁久化热扰心所致，临床多见于郁闷在心者，表现为遇事则心悸加重，喜太息，气短，入睡困难[14]。治法以清热解郁、疏肝健脾为主。脾气虚则无力助心气，在“理气”和“调脾”上，黄丽娟教授多使用生黄芪、党参、茯苓益气健脾，佛手、木香、砂仁、香附理气健脾。若伴有浊气上犯者可用瓦楞子抑酸降浊，藿香、佩兰、泽兰、姜黄化湿降浊，白蒺藜、绵萆薢、泽泻、枳壳、酒大黄泻下降浊。
例3 刘某，女，75岁。2019-03-30初诊。主诉：心悸15天余。刻诊：生气后出现心悸，伴头晕，乏力，双下肢无力，纳呆，眠差，二便调，舌黯胖，苔白腻，脉弦细结代。西医诊断：频发房性期前收缩，短阵房性心动过速。中医诊断：心悸(肝郁脾虚证)。处方：生黄芪40 g，丹参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒酸枣仁40 g，榼藤子5 g，桑寄生30 g，女贞子15 g，姜黄30 g，绵萆薢10 g，茯苓20 g，合欢皮15 g，佛手10 g，泽兰30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2019-04-13二诊：诉无明显心悸，头晕程度减轻，乏力、纳呆较前缓解，自行检测心率夜间低于40次/min，眠差，二便调，舌黯胖，苔白微腻，脉沉细。考虑患者夜间心动过缓原因为阴气上升，心阳被遏，初诊方加淫羊藿10 g、狗脊15 g通心阳，提升心率。共14付。2019-04-27三诊：未诉明显不适，Holter示房性期前收缩减少，1个短阵房性心动过速。予二诊方续服14剂巩固疗效。
2.2.3 气滞血瘀证 黄丽娟教授认为，气滞和血瘀是双向关系，气行则血行，气滞则血流受阻，瘀血内生而化热，瘀血亦阻滞气机，气郁化热，热扰心神可发为心悸[15]。故本证临床多表现为心悸兼有胸背痛，舌黯或有瘀斑，年轻女性可兼见经血色黯，年迈者可伴有冠心病、脑血管疾病史，Holter常见频发的房性心律失常。治法以清热化瘀理气为主。黄丽娟教授尤喜用丹参、半枝莲药对，丹参有“一味丹参，功同四物”之称，可以补血养血，半枝莲既能清热又能散瘀血，达到解瘀散热的作用。同时因心主血脉，当辅以通络药物如威灵仙、鸡血藤、地龙等助气血运行。
例4 历某，女，30岁。2021-03-13初诊。主诉：间断心悸伴胸闷憋气1个月余。刻诊：间断心悸，伴胸闷憋气，偶伴背痛，平素易生气，纳可，眠差，二便调，舌黯红，苔薄白，脉弦细结代。西医诊断：频发房性期前收缩，不稳定性心绞痛。中医诊断：心悸(气滞血瘀证)。处方：太子参30 g，丹参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，百合30 g，炒酸枣仁30 g，郁金15 g，延胡索20 g，桃仁15 g，黄芩15 g，半枝莲30 g，黄连10 g，醋龟甲20 g，炙甘草10 g，桑寄生30 g，天麻15 g，白蒺藜15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。2021-03-27二诊：服药时无心悸，停药后仍有心悸、胸闷憋气，急躁易怒，时有腰腿痛，纳可，眠转佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。予初诊方加用威灵仙20 g、鸡血藤30 g、生地黄15 g、牡丹皮15 g。共14剂。2021-04-10三诊：无明显心悸及胸背痛，情绪较前平稳，Holter示房性期前收缩减少。予二诊方续服14剂巩固。
2.2.4 气虚血瘀证 本证型多见于疾病后期，久病气阴两伤，瘀血内停，血行不畅，心脉失养，瘀热内生致心搏失常，又因气虚运化无力，水饮内停，心为火而遏水，水热搏结，心无宁时[16]。临床表现为心悸不止，气短乏力、喘憋，甚则夜间憋醒或不能平卧，双下肢水肿，Holter常见持续心房颤动，检查可见严重的心功能不全。治法以清热益气、化瘀行水为主[17]。黄丽娟教授指出，在行水方面需兼顾周身水饮，泻上焦之水，选用葶苈子、桑白皮；
行中焦之水用水红花子、茯苓；
利下焦之水用猪苓、泽泻、大黄。
例5 胡某，女，87岁，2020-10-24初诊。主诉：心悸气短2个月余。刻诊：心悸，气短，咳嗽咯白痰，双下肢水肿，眠差，夜间憋醒，纳差，二便调，舌紫黯，苔剥脱，脉结代。西医诊断：持续快速心房颤动，冠心病。中医诊断：心悸(气虚血瘀证)。处方：生黄芪40 g，丹参30 g，郁金15 g，延胡索20 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒酸枣仁40 g，葶苈子30 g，桑白皮30 g，水红花子30 g，茯苓30 g，猪苓30 g，黄芩15 g，半枝莲30 g，前胡20 g，浙贝母20 g，白芍15 g，木香6 g，砂仁10 g，龟版20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2020-11-07二诊：心悸减轻，夜间喘憋好转，双下肢水肿减轻，仍咳嗽咯白痰，无纳差，二便调，舌紫黯，苔润少白，脉结代。初诊方加防风10 g、丝瓜络10 g、杏仁15 g。共14剂。2020-11-21三诊：无心悸、夜间喘憋，无咳嗽，双下肢沉重、轻度水肿，纳眠可，二便调，舌黯，苔剥落，脉细数。查心电图提示心房颤动已转为窦性心律，偶发房性期前收缩，ST-T改变。二诊方去半枝莲、前胡、浙贝母、杏仁。共14剂巩固。
2.3 阴虚火旺证 本证临床常见于围绝经期和伴有2型糖尿病患者，原因可能与糖代谢异常的患者出现左心房结构及电生理异常的几率更高相关[18]，同时围绝经期女性也因雌激素水平变化易出现糖代谢异常[19]。临床主要表现为心悸伴烦热，手足心热，口干渴，盗汗。治法以滋阴清热为主[20]。黄丽娟教授在临证中常提醒本证患者关注血糖变化，治疗方面认为围绝经期患者病机为肝疏泄失调，肾水不足，致肝肾阴亏，因此常用郁金、延胡索、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、生地黄疏肝理气，滋阴降火；
对于2型糖尿病患者则认为瘀热在里，耗伤阴精，故常用蒲公英、黄连、马齿苋、苦参清泄瘀热，再佐以知母、醋龟甲、桑寄生、生地黄等滋阴之品。
例6 陈某，男，36岁，2019-05-02初诊。主诉：阵发心悸2年余。既往有2型糖尿病、高血压、高脂血症病史。刻诊：阵发心悸，口干渴，口气重，纳眠可，大便干，排便不畅，小便调，舌红胖，苔白腻，脉沉细结代。西医诊断：频发房性期前收缩。中医诊断：心悸(阴虚火旺证)。处方：蒲公英40 g，黄连15g，牡丹皮12 g，地黄15 g，知母10 g，姜黄20 g，马齿苋30 g，荷叶30 g，酸枣仁40 g，丹参15 g，郁金10 g，麦冬10 g，五味子10 g，苦参6 g，龟甲20 g，石膏 15 g，枳壳10 g，大黄10 g，钩藤 30 g，石决明 30 g。14剂。2019-05-19二诊：心悸、口渴较前好转，纳可，眠佳，排便较前顺畅，舌边尖红，苔黄腻，脉沉弦。复查心电图提示偶发房性期前收缩，考虑患者较前好转，继予初诊方14剂。
综上所述，黄丽娟教授治疗房性心律失常是在“瘀热”病机的基础上，从气、阴两方面进行考虑，分为气阴不足、气病偏重、阴病偏重三类，再根据具体临床表现辨证分为气阴两虚、肝阳上亢、肝郁脾虚、气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚火旺6种证型，处方用药以清热、理气、养阴、调脾为主，选药慎重，思路明晰，为中医治疗房性心律失常提供了思路。
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