姚昆，褚静宇，姚慧娟
1. 宁德师范学院附属宁德市医院急诊科，福建 宁德 352100；
2. 宁德师范学院附属宁德市医院感染科，福建 宁德 352100
急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是最常见的消化系统疾病之一［1］，其病因复杂、临床表现不一，严重者可发生多脏器衰竭甚至死亡。
尽管在过去的十余年间AP 的诊疗技术已经取得了很大的进步，但AP的发病率仍在世界范围内不断升高［2-7］。
大部分患者表现为轻症，多在1～2 周内恢复，临床病死率不超过3%。
但是，约有 1／5 的 AP 患者发展为重症，大大提高了重症监护室（Intensive care unit，ICU）转入率与住院费用，病死率可达 35%［8］。
既往研究［9-10］表明，老年AP 患者更可能发生重症AP，显著提高了病死率。
因此，早期评估老年AP 患者的疾病严重程度以及预后尤为重要。
目前， Ranson 标准、急性生理学及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ System， APACHE II）评分是临床实践中最常用的AP 严重程度评估标准［11］，但也存在不够简便等方面的缺陷。
因此，本研究基于64例老年AP 患者的临床资料，探讨AP 病情严重程度以及预后的独立预测因素，建立并验证相应的临床预测模型，具有一定临床诊治参考价值。
1.1 一般资料采用回顾性病例对照研究方法。根据既往经验，病例组（重症AP）与对照组（非重症AP）的比例为 1∶3～4，取 α ＝0.1， β ＝ 0.2，假设研究变量与AP 严重程度的关联程度的比值为5，而该变量在对照组中的暴露比例为0. 1，考虑失访率为10%，根据 PASS 15 软件计算得样本量为61 ～77例。
因此，本研究选取 2020年 1月—2022年 1月期间在宁德师范学院附属宁德市医院住院治疗的64例确诊为AP 的老年患者作为研究对象，其中男性37例，女性 27例；
年龄 60 ～78岁，平均年龄（66 ±3.0）岁。
根据亚特兰大急性胰腺炎分级与定义共识（2012年修订版）［12］，将 AP 根据其严重程度分为 3类：无器官衰竭、局部或全身并发症者为轻症AP，伴有局部或全身并发症者、一过性器官衰竭者为中症AP，而伴有持续性器官衰竭者（ ＞48 h）为重症 AP。本研究中64例老年AP 患者，其中14例为重症 AP（设为重症组）、 50例轻症或中症 AP（设为非重症组）。
1.2 纳入和排除标准纳入标准：
（1）年龄≥60岁；
（2）符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中AP 的诊断标准［13］。
符合以上全部标准的病例纳入本次研究。排除标准：
（1）慢性胰腺炎急性发作；
（2）合并血液系统疾病、恶性肿瘤等；
（3）合并其他部位感染；
（4）既往有胰腺手术史；
（5）临床资料不全或失访。具备以上任意1 项标准的病例排除于本次研究。
1.3 观察指标及方法所有患者的临床资料均从医院系统中回顾性收集。
（1）临床指标：观察并比较病情严重程度不同的AP 患者间的年龄、性别与合并症情况。
通过Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index， CCI）评估患者的合并症情况［14］。
（2）血液指标：所有AP 患者均在入院后24 h 内抽取空腹肘静脉血5 mL，采用全自动血细胞分析仪测定血中性粒细胞绝对数、淋巴细胞绝对数、血小板及血红蛋白水平。血液标本离心后提取血清，采用免疫比浊法、免疫化学发光法等检测血 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原及白蛋白水平。
NLR 计算为中性粒细胞与淋巴细胞的比值， PLR 计算为血小板与淋巴细胞的比值［15］。
（3） CT 指标：所有 AP 患者入院前后48 h内完善全腹CT 检查。
采用CT 严重指数（CT severity index， CTSI） 评估胰腺病变程度［16］，评分内容包括胰腺炎症情况、胰腺坏死范围以及胰腺外并发症。
CTSI 的评分范围为 0 ～10 分，其中 0 ～2 分为轻度病变，4～6 分为中度病变，8～10 分为重度病变。
1.4 统计学分析应用 SPSS 19.0 软件及 R 软件（4.1.2 版本）进行数据分析。
计量资料以均数 ± 标准差（）或中位数（四分位数）即 M（P25-P75）表示，正态分布者组间差异采用非配对t检验比较，非正态分布者组间差异采用Wilcoxon 秩和检验比较。
计数资料以例（%）表示，组间差异采用χ2检验比较。
基于向后消元法，采用Logistic 回归模型分析AP 患者病情严重程度的独立预测因素，基于独立预测因素构建列线图预测模型。
绘制受试者工作特征（Receiver operating characteristic， ROC）曲线评估模型的预测能力，并计算相应的曲线下面积（Area under the curve， AUC）。采用Hosmer-Lemeshow 分析方法评估列线图预测模型的一致性，P＞ 0.05 代表一致性良好［17］。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2.1 重症组与非重症组临床资料比较与非重症AP 患者相比，重症AP 患者的CCI（CCI≥3∶57%vs20%）、 CRP水平［142 （63～171）vs57 （28～89）mg／L］、降钙素原水平［2.5 （0.8 ～7.6）vs1.7 （0.5 ～3.4）ng／mL］、 NLR水平［15 （8～21）vs8 （5 ～14）］、 CTSI［6 （4 ～8）vs4 （2～6）］显著升高，而重症AP 患者的白蛋白水平显著较低［（31 ±5）vs（36 ± 6） g／L］（P＜ 0.05）。
2 组年龄、性别、 PLR 水平、血红蛋白水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。
见表1。
表1 重症组与非重症组临床资料比较
2.2 AP 患者病情严重程度的预测因素分析基于向后消元法， Logistic 回归模型总共筛选出3 个与重症 AP 相关的独立危险因素，包括 CCI≥3（OR 5.333，95%CI1.505 ～18. 899）、高 CRP 水平（OR 1. 097，95%CI1.032 ～ 1.167） 与 CTSI ≥8 分（ OR 9. 778，95%CI2.511～38.073）（P＜0.05）。
见表 2。
计算约登指数，取得CRP 的最佳截点值为82 mg／L（灵敏度73%，特异度81%）。
见图1。
表2 预测64例老年AP 患者严重程度的Logistic 回归分析模型
图1 C 反应蛋白水平预测模型预测AP 病情严重程度的ROC 曲线
2.3 列线图预测模型构建在64例老年AP 患者中，选取CCI、 CRP 与CTSI 共3 个指标构建了列线图预测模型，见图2。
其中， CCI≥3 记为8 分， CRP ＞82 mg／L记为 6 分， CTSI≥8 分记为 10 分，反之均为 0 分。
列线图预测模型中的总得分越高，则代表患者的病情越严重。
图2 联合合并症指数、C 反应蛋白水平与CT严重指数的列线图预测模型
2.4 列线图预测模型的预测价值ROC 曲线分析结果显示，列线图预测模型预测 AP 病情严重程度的AUC 值为 0.904（95%CI0.797 ～1.000）（见图 3）。Hosmer-Lemeshow 分析结果表明，该模型的预测一致性良好（P＝0.713）。
图3 列线图预测模型预测AP 病情严重程度的ROC 曲线
在64例老年AP 患者中，58例患者存活，6例患者死亡。
ROC 曲线分析结果显示，列线图预测模型预测AP 预后的 AUC 值为 0.885（95%CI0.767 ～1.000）（见图4）。
Hosmer-Lemeshow 分析结果表明，该模型的预测一致性良好（P＝0.903）。
图4 列线图预测模型预测AP 预后的ROC 曲线
AP 是胰腺的急性炎症过程，可发生在任何年龄段，最终将导致局部与全身的过度炎症反应。
而高龄是 AP 预后不良的重要危险因素［18-22］。
Pu 等［22］在比较老年与中青年AP 患者的临床结局后发现，老年AP患者中全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）以及休克的发生率显著较高，同时病死率也增加了约1.5 倍。Kayar 等［20］同样在研究中发现，老年 AP 患者的病死率与病情严重程度明显较高。
而随着AP 的发病率在全球呈现逐年升高的态势，老年人中的AP 病例也在逐年增加［14，23］。
因此，及早识别疾病、及早评估疾病的严重程度以及预后已经成为老年AP 患者治疗成功的关键。
本研究结果表明， CCI 是影响AP 疾病严重程度的独立预测因素，而年龄与疾病严重程度间无显著性联系。
这在既往研究中未见报道。
笔者认为：老年AP患者的CCI 相比于年龄本身可能更能反映患者的重要脏器功能状态；
高龄但无合并症的患者发生重症AP的风险可能比年龄相对较小但有合并症的患者更高。Xu 等［11］的研究同样发现， CCI 能够预测重症 AP 患者的预后，而年龄与患者的预后不相关。
这一发现也进一步佐证了笔者的猜想。
既往许多研究均证实了一些血液学炎症标志物与AP 患者的预后密切相关［24-27］。
本研究同样发现，老年重症AP 患者的NLR、 PLR 与CRP 水平较非重症者相比显著较高，但在多因素分析中只有CRP 水平可以独立预测疾病的严重程度，表明这一指标能充分反应AP 的局部及全身炎症情况。
这是由于CRP 作为一种急性期反应蛋白，在炎症早期即可快速升高，同时不易受外界因素（如生理因素、药物）的影响。
另外，本研究发现， CTSI 是老年AP 患者病情严重程度以及预后的独立预测因素，并且在随后建立的列线图预测模型中得分比例最高。
这是由于通过CT 可以更加直观地评估AP 患者胰腺病变程度及累及范围［28］，从而早期评估预后。
而在高亚洲等［29］的研究中，联合CTSI 与CRP 水平可明显提升预测患者死亡率的准确性，这与本研究的结果一致。
本研究尚存在一定不足。
首先，本研究是回顾性分析，因此选择偏倚难以避免。
其次，其是一项单中心研究，研究结果的普适性需要在不同中心、不同地区的人群中进一步证实。
再者，本研究的样本量较少，可能对统计效率产生一定影响，未来还需要更大规模的临床研究来进一步证实。
综上所述，在老年患者中尽早识别疾病并进行风险分层是降低病死率的重要举措。
CCI、 CRP 以及CTSI 与老年AP 患者的病情严重程度以及预后之间显著相关，有望成为AP 诊治和预后判断的重要指标。
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