陆晔峰，金 晶，胡美琴
1.上海交通大学医学院附属仁济医院（护理部），上海 200127；
2.上海市第一人民医院（护理部）
我国儿童肝移植已取得了巨大的进步，5 年及10年生存率分别达到91%和85%，位于世界先进水平[1]，但术后的长期随访管理还有待于进一步摸索，术后的免疫抑制治疗、生长发育以及神经心理发育缺乏系统和详细的指导方案[2]。CYP3A5 基因多态性可以影响P450 代谢酶的表达和功能，进而影响他克莫司的代谢，最终可能影响肝移植人群的中远期预后[2]，但未检索到相关研究关注CYP 基因对于患儿生长发育和心理情况的影响。本研究旨在了解肝移植患儿的生长发育及心理情况，并分析CYP 基因分型是否为肝移植患儿生长发育的影响因素，以便为完善儿童肝移植术后的随访管理方案提供依据。
1.1 对象 选取2006 年1 月—2021 年6 月在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科进行肝移植手术的患儿56 例作为研究对象。本研究方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审核通过，编号RA-2021-489。纳入标准：接受肝移植手术≥1 年；
患儿为首次接受肝移植手术；
年龄12～17 岁，具备听说读写能力，能够理解研究的意义；
家庭结构健全；
患儿及监护人知情同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：除肝移植原发疾病外，患有1 种或1 种以上慢性病；
接受二次肝移植手术。
1.2 调查方法 采用网络问卷星平台（https://www.wjx.cn/）对肝移植患儿进行调查。调查前由研究者获得被调查者知情同意，向其解释本次调查的内容及目的，随后通过微信平台发送问卷星二维码，由被调查者根据自身实际情况填写问卷。调查结束后，研究者对问卷填写内容、总的填写时间及相关数据进行审核，对于可疑条目，由研究者本人致电被调查对象，确认无误后纳入统计分析，对研究对象无法解释的可疑条目予以剔除。本调查二维码的发送时间为2022 年6 月第1周，发送二维码72 h 后结束调查并收集数据。共发放调查问卷74 份，回收有效问卷56 份，有效回收率为75.7%。
1.3 调查工具
1.3.1 患儿基本信息调查表 自行设计，包括患儿的年龄、性别、体重、身高、体质指数、术后时间、移植物与受体重量比(GRWR)等，计算Z 值，Z 值是经过标准化后的数值，由世界卫生组织开发的Anthro.exe 软件计算所得，输入出生日期、测评日期、身高以及体重后即能得出相应的Z 值，正常值为-2～2，＜-2 为营养不良[3]。
1.3.2 疾病认知量表（The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）[4]该量表重测信度为0.71，包括认知疾病表征、关注、疾病的一致性、情绪、因果表征5 个维度，共9 个条目，除第9 个条目不计分外，其余8个条目计入总分，条目采用0～10 分计分，评分越高说明疾病认知程度越高。
1.3.3 病人健康问卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）[5]该量表Cronbach"s α 系数为0.89，共9 个条目，每个条目根据有无相应症状或表现进行评分，采用0～3 分计分，总分为0～27 分，总分0～4 分为无抑郁，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～19 分为中重度抑郁，20～27 分为重度抑郁。
1.3.4 焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[6]该量表Cronbach"s α 系数为0.92，重测信度为0.83，共7 个条目，每个条目根据有无相应症状或表现进行评分，采用0～3 分计分，总分为0～21 分，总分0～4 分为无焦虑，5～9 分为轻度焦虑，10～13 分为中度焦虑，14～18 分为中重度焦虑，19～21 分为重度焦虑。
1.3.5 简要疲惫感量表（The Fatigue Assessment Scale，FAS）[7]该量表Cronbach"s α 系数为0.92，共10个条目，每个条目采用1～5 分计分，其中条目4 和条目10 反向计分，总分为10～50 分，得分越高代表疲惫程度越高。
1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计软件对所有数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；
不符合正态分布的数据用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，采用多个独立样本比较的秩和检验（Kruskal-WallisH）及两独立样本的非参数检验（Mann-WhitneyU秩和检验）。定性资料用频数、百分比描述，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 肝移植患儿基本信息 肝移植患儿年龄14.0（13.0，16.0）岁；
术后时间为5.0（3.0，6.0）年；
GRWR 指数为1.69（1.29，2.30）；
身高162.0（157.3，170.0）cm；
体重50.5（42.0，60.0）kg；
体质指数18.7（16.7，21.7）kg/m2；
身高Z 值为0.27（-0.44，0.79）；
体质指数Z 值为-0.31（-0.95，0.82），其余信息详见表1。
表1 肝移植患儿基本信息（n=56）
2.2 肝移植患儿心理状况得分 肝移植患儿BIPQ得 分 为51.0（40.5，60.8）分，PHQ-9 得 分 为6.0（0.0，11.8）分，GAD-7 得分为3.0（0.0，9.0）分，FAS 得分为16.0（10.0，22.0）分。
2.3 不同CYP 基因型患儿生长发育情况及心理状况得分比较（见表2）
表2 不同CYP 基因型患儿生长发育情况及心理状况得分比较[M(P25,P75)]
2.4 肝移植患儿心理状况得分影响因素的单因素分 析（见表3）
表3 肝移植患儿心理状况得分影响因素的单因素分析[M(P25,P75)] 单位：分
3.1 肝移植患儿疾病认知情况 本研究结果显示，肝移植患儿BIPQ 得分为51.0（40.5，60.8）分。随着整个肝移植学科外科技术和综合管理水平的提高，儿童肝移植得到了快速的发展，由于年龄和文化背景等原因，肝移植患儿对于疾病的认知可能存在一定的局限性。Leventhal 等[8]于1998 年提出疾病认知的概念，即个体在健康受到威胁或患某种疾病时，利用知识、经验对当前罹患疾病的认识、评价和解释。国内一项针对成人肝移植病人的调查显示，疾病认知得分中位数为33分，且与心理一致感具有相关性[9]。国外研究报道，肝移植术后，部分患儿可能会出现认知功能方面的障碍，主要与原发病、免疫抑制剂的使用、长时间的ICU 治疗等有关[10-11]；
此外，认知功能障碍伴随自我概念混乱及情绪困难同时出现，这些不良因素可能会对建立正确的疾病认知起到负面影响，随访人员应予以关注。除了患儿本身，对于家长所起的作用也不能忽视。有研究显示，父母对于疾病所带来的负面影响的应对方式会影响患儿心理和行为层面的远期表现[12]，故随访对象应涵盖患儿的父母，重视父母所发挥的潜在交互作用。
3.2 肝移植患儿的抑郁和焦虑 研究报道，等待移植以及接受移植的过程对患儿来说是心理创伤，术后易发生焦虑、抑郁等不良情绪[13]。此外，焦虑和抑郁往往和“希望”及“不确定性”相关，且对治疗依从性产生影响，焦虑和抑郁情绪起到了部分中介作用[14]，故而了解患儿的焦虑和抑郁程度具有重要作用。本研究结果显示，肝移植患儿PHQ-9 得分为6.0（0.0，11.8）分，GAD-7得分为3.0（0.0，9.0）分。有文献报道，肝移植患儿的焦虑来自对静脉采血过程的恐惧，患儿家长感知到的压力和无助感进一步加重了患儿焦虑[15]。肝移植术后需终身随访，定期前往移植中心进行血液及影像检查，静脉采血是不可避免的环节，随访团队应致力于在此环节施加有针对性的干预措施，帮助减轻患儿的焦虑。对于焦虑、抑郁等不良情绪的有效管理非常重要，关系到患儿能否获得较高的生活质量和睡眠质量[16-17]，将来研究应关注有效的干预措施，帮助患儿降低焦虑和抑郁程度。目前，经验证的有效措施有游戏疗法和社会支持[18]，游戏疗法已有国外研究[19]进行论证，对中国肝移植儿童人群是否有效有待进一步研究验证。
3.3 肝移植患儿的疲惫感 研究报道，肝移植患儿的疲惫感较正常健康人群较为明显[20]。本研究结果显示，患儿FAS 得分为16.0（10.0，22.0）分。肝移植术后的日常随访中应对患儿的疲惫感予以充分重视，因为疲惫感不仅和焦虑、抑郁直接相关[21]，对患儿的生活质量、认知功能及学习能力也会产生负面影响[22]。本研究使用的量表是FAS，该量表较为经典，且信度良好，但是在肝移植人群中的适用性没有经过大样本的验证，国内学者林晓鸿等[23]将多维度疲乏症状量表简表（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）在240 例肝移植人群中进行了验证，结果显示，该量表在肝移植人群中的聚合效度和区别效度符合要求，具有较好的结构效度，是评估肝移植受者疲乏症状的一种可信、有效的测量工具，将来的研究可以考虑在肝移植患儿中同时验证上述两个量表，为本领域学者选择针对性的量表提供参考。
3.4 肝移植患儿的生长发育情况 本研究结果显示，CYP 基因表达组和不表达组患儿的身高、体重、体质指数、身高Z 值及体质指数Z 值比较差异均无统计学意义。肝移植术后的生长发育是本领域的一个较为热门的研究点，肝移植术前，患儿长期的慢性病状态对术后的生长发育产生了负性影响[24]，在术前进行有效的营养干预对术后改善生长发育具有促进作用[25]，虽然肝移植手术能为终末期肝病患儿在术后带来追赶性生长的获益[26]，但在术后仍需进行连续、动态的生长发育评估，以便及时根据评估结果给予针对性干预，而Z 值就是一个较为经济、有效的评估手段，随访团队可以在日常随访中纳入身高、体重及体质指数的Z 值对肝移植患儿的生长发育进行评价。
虽然本研究使用了多个测评工具对肝移植患儿人群进行调研，但是样本量较小，且为单中心研究，故而研究结论的推广性有限。未来研究可以采用多中心的调查研究设计，扩大样本量，纳入更多的潜在影响因素。
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