高峰 潘晓芳 张博 王文君 孙飞一 庄熙晶 高洋 石磊 刘巍 何学志
冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)主要通过重建心肌血运来阻止甚至逆转心室结构重构[1]，而术后左心室结构的变化是影响患者预后的重要因素[2-5]。本研究拟评估CABG前后心肌灌注对随访1年的左心室结构变化的预测价值。
1.1 研究对象
连续纳入自2017年3月至2018年10月在大连市中心医院完成首次CABG的68例患者。所有患者均经冠状动脉造影检查，确认符合CABG手术指征[1]。排除标准：(1)未行CABG；
(2)同期接受其他心脏手术；
(3)急诊行CABG；
(4)拒绝配合检查；
(5)超声图像质量不佳，无法判读。本研究符合医学伦理学要求，经大连市中心医院伦理委员会批准(YN2018-038-08)。
依据随访至术后1年时患者超声心动图显示的左心室结构是否改善进行分组。左心室舒张末期内径(left ventricular end-systolic dimension， LVESD)及左心室收缩末期内径(left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)较术前减小超过10%定义为左心室结构改善，反之定义为左心室结构未改善[6-7]。纳入的68例患者中，左心室结构改善的患者有59例(A组)，左心室结构未改善的患者有9例(B组)。
1.2 治疗方法
所有患者均由同一名资深术者完成CABG。所有患者术后24 h给予阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物、β受体阻滞剂等药物治疗[6]。患者入院后术前行超声心动图和心肌灌注超声(myocardial contrast echocardiography， MCE)，于术后2周再次行MCE检查，评估患者心肌灌注改善情况。
1.3 心肌灌注检查
超声心动图检查使用彩色多普勒超声诊断仪(GE， Vivid E9)，探头型号S5-1，取极低机械指数预设条件，超声造影剂采用声诺维(SonoVue，Bracco公司)。左侧卧位，取左肘正中静脉为静脉通路。将配置好的超声造影剂混悬液2.5 ml混合12.5 ml生理盐水配成15.0 ml混合溶液，首先团注5.0 ml，待左室心腔显影后于缓慢摇晃过程中继续缓慢静脉推注，维持推注速度约1.0 ml/s以保持心腔内造影剂浓度的稳定，推注结束后以5.0 ml生理盐水冲洗，上述过程必要时可重复一次[8-10]。
1.4 左心结构及功能测量
在胸骨旁左心室长轴切面二尖瓣腱索水平测量LVEDD及LVESD，在心尖四腔心及两腔心切面采用双平面 Simpson法测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)[9]。
1.5 观察指标和随访
记录患者的基线资料，包括年龄、性别、体质指数(body mass index， BMI)和既往病史，包括高血压、糖尿病、经皮冠状动脉介入治疗、吸烟史和饮酒史；
评估并记录患者的纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、冠状动脉病变以及实验室检查结果(血红蛋白、谷丙转氨酶、血肌酐和肌酸激酶水平)。术后随访1年，复查超声心动图评估心脏结构变化情况。
主要观测指标包括(1)入院时及术后2周的MCE分值；
(2)入院时、术后2周及随访1年时的LVEDD及LVESD水平。次要观察指标包括(1)术中桥血管情况；
(2)入院时、术后2周及随访1年时LVEF水平；
(3)随访期间的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)。MACE 定义为再发心肌梗死、心绞痛或心原性休克等总体事件[6]。
1.6 统计学方法
2.1 2组的基线资料比较
A组及B组患者一般资料、LVEF、左心室内径、术前MCE分值等的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。
2.2 2组术后的临床资料比较
术后2周时A组的LVEDD、LVESD显著小于B组(均为P<0.05)。但2组术中桥血管情况、术后MCE分值、实验室检验结果均相似，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。
术后A组MCE下左前降支的供血区域较术前减少(1.68±1.83)分，B组较术前增加(0.10±0.99)分。A组左回旋支的供血区域较术前减少(0.60±1.50)分，B组较术前变化(0.00±1.56)分。A组右冠状动脉的供血区域较术前减少(0.70±1.41)分，B组较术前增加(0.30±1.63)分。A组MCE下灌注总分较术前减少(2.00±5.90)分，B组较术前增加(0.40±2.37)分。
2.3 2组的术前及术后MCE分值比较
A组术前及术后各冠状动脉支配区域灌注分值及心肌灌注总MCE分值和术前比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但B组术前及术后MCE各项分值相似，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。
2.4 随访
随访期间无MACE发生。较术前相比，A组术后1年时的LVESD和LVEDD均显著缩小(均为P<0.01)，LVEF显著增大(P<0.01)。然而，B组术后1年时的LVESD和LVEDD均较术前显著增大(均为P<0.01)，但LVEF值未见明显改变，差异无统计学意义(P=0.74)(表3)。
既往研究发现，冠心病患者往往伴随着左心室结构的变化，而心室结构的改变又与心肌灌注有关。心肌灌注不良会使得部分心肌出现收缩功能障碍，导致左心室壁收缩运动不协调，心室内压力负荷增加，从而引起整个左心室扩张等结构的变化，增加不良预后的发生风险[2]。
表1 2组桥血管、术后心肌灌注情况和超声心动图结果
表2 2组术前及术后的心肌灌注分值比较
表3 2组术前及随访1年的超声心动图
CABG通过移植旁路血管改善心肌灌注，但部分患者远期仍然面临心功能恶化的风险[6]。CABG术后左心室结构的变化是影响患者远期预后的重要因素，早期研究发现术后随访时患者的左心室内径增大提示左心室重构进展，则提示预后欠佳；
而患者的左心室内径减小则提示心室重构改善，提示预后良好[10]。
本研究中，A组患者术后2周及术后随访1年时的LVEDD、LVESD均显著小于B组，且在术后MCE分值较术前显著改善(均为P<0.05)。此结果提示，CABG术后早期心肌灌注情况的变化对于左心室结构变化存在预测作用。A组患者心肌灌注情况得到改善，使得心肌收缩功能及左心室壁运动改善，减轻了心室壁的压力，扭转了心室重构，改善了心室结构[1，10]。然而，B组患者的左心室结构未有改善，且其术后MCE分值较术前无显著提高(均为P>0.05)。提示B组患者在左心室结构未改善的同时，术后心肌灌注也同样未得到改善。既往也曾有大样本的研究结果提示，在有症状的冠心病患者中仅40%的患者合并靶血管病变；
此外，接受冠状动脉介入治疗的患者中，仅有10%～20%会出现部分心肌灌注未改善的现象[11-12]，而这些可能均与患者的心肌微循环有关。
CABG主要改善冠状动脉主干血管的再灌注，而对于微血管病变严重的患者会出现心肌灌注无明显改善效果。对于此类患者，由于缺血心肌的灌注未充分改善，故心肌收缩功能障碍、室壁运动不协调和左心室内压力负荷等均未得到缓解，无法阻断左心室重构因素，会持续表现为术后左心室扩张的状态。
本研究中，A组术后随访1年时的LVEF值较术前有明显改善，而B组的LVEF则无显著改善。这与术后心肌灌注的改善程度有关。A组患者术后心肌灌注改善显著，而B组患者心肌灌注则无明显改善。心肌灌注不良可导致心肌收缩功能障碍[2]，且改善心肌灌注也可唤醒冬眠心肌，进而改善心肌收缩功能[13-14]。
本研究的主要局限性在于：单中心研究，随访时间短，有待后续扩大样本量及延长随访时间后做进一步的研究。综上，CABG患者术后早期心肌灌注改善情况与术后随访1年时的左心室结构改善情况相关。CABG术前及术后完善心肌灌注评估，对于预测患者术后左心室结构的长期变化及预后有重要的临床价值。
利益冲突：无
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