文伟 刘燕青 李政
急性支气管炎（acute bronchitis，AB）是小儿常见的呼吸系统疾病，国外一项流行病学调查发现，每年约6.2%的儿童患有AB，对患儿身心健康造成严重影响[1]。AB 主要由腺病毒、流感病毒等病毒感染引起，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌感染也是AB 的致病因素。对于存在细菌感染的小儿支气管炎，除了常规的止咳化痰治疗外，还需使用抗菌药物治疗。头孢曲松钠为第3 代头孢类抗菌药物，尤其对流感嗜血杆菌、变形杆菌、肺炎链球菌具有较强的抗菌活性，是治疗小儿支气管炎的常用抗菌药物[2]。目前抗菌药物广泛使用，药物耐药性增加，为了降低AB 患儿抗生素耐药性，需要联合其他药物提高治疗效果[3]。祖国医学认为，AB 属于“咳嗽”范畴，病因是由外感、内伤引起肺气肃降功能丧失，尤其小儿肺脾发育不足，或外邪犯肺，日久化热，痰热瘀结，引起咳嗽、咳痰，应以清热泻腑、止咳祛痰为主治。银马解毒颗粒可清热解毒、化痰止咳，用于肺热咳嗽之AB[4]。目前国内外鲜有关于银马解毒颗粒联合头孢类药物治疗小儿急性支气管炎的报道。因此，本研究就银马解毒颗粒联合头孢曲松钠治疗小儿AB 分析如下。
1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照方法，纳入2020 年3 月-2022 年3 月赣州市妇幼保健院收治的81 例AB 患儿。诊断标准：（1）西医诊断。AB 符合文献[5]《儿科学（第9 版）》中诊断标准，以咳嗽为主要症状，可伴有发热、乏力、纳差，肺部可闻及干湿啰音，胸部X 线检查提示双肺纹理增粗，经病原菌培养提示存在病毒、细菌混合感染。（2）中医诊断。符合文献[6]《中药新药临床研究指导原则》中“咳嗽”范畴，属于痰热壅肺证，主症包括咳嗽，痰黄，痰黏稠，舌质红苔黄腻，脉滑数；
次症包括发热、口渴、咽喉痛。纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准；
（2）年龄≤14 岁；
（3）病程≤3 d。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、血液系统疾病；
（2）慢性支气管炎急性发作或反复咳嗽；
（3）合并严重心血管系统、消化系统疾病；
（4）患有遗传代谢性疾病或自身免疫性疾病；
（5）营养不良患儿，即低于同龄儿童体重的15%～25%；
（6）合并麻疹、水痘等其他感染性疾病；
（7）支原体、衣原体等其他病原菌引起的AB。脱落标准：治疗期间因个人原因退出或病情恶化需转入儿童重症监护病房、转院患儿，随访期间失访或死亡患儿。根据随机数字表法将患儿分为观察组（41 例）与对照组（40 例），试验过程中观察组脱落1 例，为患儿家庭原因主动退出。最终每组纳入40 例患儿作为研究对象。患儿家属签署知情同意书。本研究经赣州市妇幼保健院伦理委员会审批，伦申号2020013 号。
1.2 方法 两组患儿均接受常规治疗，给予止咳化痰等药物促进排痰，如雾化吸入氨溴索注射液（生产厂 家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注册证号：国药准字J20140032，规格：2 mL∶15 mg）2 mL+0.9%氯化钠注射液15 mL，持续15～20 min，2 次/d。对照组在常规治疗基础上加用头孢曲松钠：静脉滴注头孢曲松钠（生产厂家：上海新亚药业有限公司，批准文号：国药准字H20003286，规格：1 g/支）6.25 mg/kg+5%葡萄糖注射液50 mL 混匀后，0.5～1 h 内滴注完，每6 小时静脉滴注一次，连续治疗3～5 d（患儿临床症状消失、体温恢复正常且实验室指标恢复正常即停用头孢曲松钠）。观察组在对照组基础上加用银马解毒颗粒：服用银马解毒颗粒（生产厂家：扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，批准文号：国药准字Z20133048，规格：10 g/袋），1 袋/次，2 次/d，开水冲服，连续治疗5 d。
1.3 观察指标与评价标准（1）临床疗效。治疗5 d时评估治疗效果，治愈：咳嗽消失，双肺听诊未闻及干湿性啰音，体温降至37 ℃以下；
好转：咳嗽减轻，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，痰量减少，体温降至37 ℃以下；
未愈：咳嗽咳痰未好转，双肺可闻及散在干湿啰音[6]。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。（2）中医症候积分。分别于治疗前、治疗5 d，参照《小儿AB中药新药临床试验设计与评价技术指南》评价患儿主症、次症中医症候积分，主症（咳嗽、痰黄白黏稠）由无、轻、中、重依次评分0、2、4、6 分，主症总分0～12 分；
次症（发热、口渴、咽喉痛）由无、轻、重依次评分0、1、2 分，次症总分0～6 分[7]。（3）肺功能。治疗前、治疗5 d，使用肺功能仪（北京麦邦光电仪器，型号：MSA99）检测患儿潮气量（tidal volume，VT）、达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPEF/VE）。（4）炎症因子。分别于治疗前、治疗5 d，采集患儿空腹静脉血5 mL，离心分离15 min，转速3 000 r/min，半径8 cm，留取血清；
使用E-1080 型酶联免疫分析仪测定血清超敏C 反应蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CPR）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，仪器、酶联免疫试剂盒购自山东莱博生物科技。（5）观察两组患儿治疗期间不良反应，包括皮疹（皮肤颜色改变、局部隆起，可伴有瘙痒）、食欲减退（进食量明显减少或不愿进食）、腹泻（大便次数增多，性状改变、粪质稀薄、水分增多）。
1.4 统计学处理 用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，用Shapiro-Wilk 检验正态性，正态资料以（）表示，组间、组内比较分别用独立样本t 检验、配对t 检验；
偏态资料用M（P25，P75）表示，组间、组内比较分别用Mann-Whitney U、Wilcoxon符号秩检验；
率（%）表示计数资料，用χ2检验，若期望值＜5，用连续校正χ2检验，等级资料用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组患儿一般资料比较 观察组患儿中男22 例，女18 例；
年龄2～12 岁，平均（5.15±1.23）岁；
出生孕周35～42 周，平均（38.24±1.33）周；
6 个月前喂养方式：母乳喂养17 例，人工喂养9 例，混合喂养14 例；
病程12～72 h，平均（43.28±8.73）h；
伴有发热22 例。对照组患儿中男20 例，女20 例；
年龄3～10 岁，平均（5.02±1.13）岁；
出生孕周36～41 周，平均（38.13±1.27）周；
6 个月前喂养方式：母乳喂养19 例，人工喂养6 例，混合喂养15 例；
病程15～70 h，平均（42.96±8.54）h；
伴有发热26 例。两组患儿基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
2.2 两组患儿临床疗效比较 治疗5 d，观察组治疗效果优于对照组，总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组患儿临床疗效比较[例（%）]
2.3 两组患儿中医症候积分比较 治疗前两组患儿中医症候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
与治疗前相比，两组治疗5 d 主症、次症中医症候积分均降低，观察组均更低（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患儿中医症候积分比较[分，M（P25，P75）]
2.4 两组患儿炎症因子水平比较 治疗前两组患儿炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
与治疗前相比，两组治疗5 d 时hs-CRP、IL-1β、TNF-α 均降低，且观察组均更低（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患儿炎症因子水平比较（）
表3 两组患儿炎症因子水平比较（）
*与同组治疗前相比，P＜0.05。
2.5 两组患儿肺功能比较 治疗前两组患儿肺功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
与治疗前相比，两组治疗5 d 时VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均升高，且观察组均更高（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患儿肺功能比较（）
表4 两组患儿肺功能比较（）
*与同组治疗前相比，P＜0.05。
2.6 两组患儿不良反应比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.626，P=0.429），见表5。治疗期间，两组患儿不良反应均为轻度，未予特殊处理自行缓解。
表5 两组患儿不良反应比较[例（%）]
小儿支气管炎多继发于上呼吸道感染，轻症患儿并无明显病容，但合并细菌感染的患儿病情通常较为严重，可伴有发热、头痛等全身症状，病情进展迅速，严重影响患儿健康[8]。头孢曲松钠为广谱抗菌药物，广泛用于合并细菌感染的AB 患儿治疗中，对多种革兰阴性菌、革兰阳性菌具有较好的杀灭作用[9]。但有研究发现，仅使用头孢曲松钠治疗小儿支气管炎临床有效率仅为83.1%，部分患儿疗效不佳，临床应联合其他药物使用，在保证安全的基础上，加强小儿支气管炎的治疗效果[10]。
痰是人体津液代谢产物，是引起咳嗽的主要病因之一，小儿咳嗽主因津液疏布失常而生痰，抑或外邪犯肺，气郁化火，热邪炼液成痰，阻于肺道，引起色黄质稠之痰[11]。另因小儿体质纯阳，外感邪毒后易从化转为热证，或可因宿痰内盛，郁而化热，壅阻于肺，引起肺升降气机失调[12]。早在《神农本草经》中记载了有关痰热壅肺证的治疗，包括桑根白皮、黄芩等中药。《千金要方》更是记载了痰热壅肺证的症状、病机，并以清热宣肺化痰法恢复肺之升发宣降之机。《圣济总录》阐发了痰热壅肺证之气机，谓“热痰者，由气道壅塞，津液不通，热气与痰水相搏，聚而不散也”。银马解毒颗粒由金银花、马齿苋、车前草、大黄及甘草组成，具有清热泻腑、止咳祛痰之效[13]。本研究将银马解毒颗粒与头孢曲松钠联合用于小儿急性支气管炎的治疗中，结果显示，治疗5 d，观察组患儿总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；
与治疗前相比，观察组患儿治疗5 d 主症、次症中医症候积分均低于对照组，肺功能指标均高于对照组（P＜0.05），说明银马解毒颗粒联合头孢曲松钠治疗小儿AB 效果显著，可有效缓解患儿临床症状，改善患儿肺功能。金银花最初记载于《名医别录》中，具有清热解毒、凉血化瘀之功效”，银马解毒颗粒以金银花为君药，金银花性味甘寒，归心经、肺经、胃经，有清热解毒、凉散风热之效[14]。《本草经疏》有云马齿苋“能散肺家之热”，马齿苋性味酸寒，归大肠经、肝经，有清热解毒、清利湿热之效[15]。车前最初记载于《神农本草经》，以种子入药，《名医别录》中记载可以车前叶、根入药，车前草性味寒甘，归肝经、肾经、肺经、小肠经，可清热利尿、解毒祛痰[16]。大黄最早记载于《神农本草经》，其性味寒苦，归脾经、胃经、大肠经、肝经、心包经，可凉血解毒、泻热通便[17]。甘草为佐调和诸药，共奏清热泻腑、止咳祛痰之功效。将银马解毒颗粒联合头孢曲松钠治疗，从不同作用机制发挥协同作用，可进一步提高小儿支气管炎的治疗效果，快速发挥药效，改善患儿临床症状。但目前尚未见有关于银马解毒颗粒在急性支气管炎患儿中应用的相关研究，这也是本研究的创新之处与研究意义。
炎性指标hs-CRP 对炎症反应具有高敏感性，广泛用于感染性疾病的诊断、治疗效果评估中；
IL-1β 是前炎症因子，会促进炎症反应与机体的防御反应，介导多种炎症因子释放；
TNF-α 为炎性介质，可改变内皮细胞通透性，加重感染部位炎症细胞浸润[18-19]。本研究结果显示，与治疗前相比，观察组患儿治疗5 d 血清hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组，说明银马解毒颗粒联合头孢曲松钠可明显减轻小儿支气管炎患儿炎症反应。现代药理学研究表明，金银花含有的酚酸类物质可抑制脂多糖释放TNF-α、一氧化氮（nitric oxide，NO）等，发挥抗炎作用，且金银花还能促进淋巴细胞转化，进而增强白细胞吞噬功能，起到杀灭细菌、病毒的作用[20]。马齿苋中的儿茶酚型四氢异喹啉类生物碱不仅可抑制脂多糖诱导的NO 释放，发挥抗炎、抗病原微生物的作用，并且还能扩张支气管，起到止喘作用[21]。车前草中的主要抗炎成分为三萜、苯乙醇苷类物质，可抑制环氧化酶Ⅱ活性，减轻其诱导的炎症级联反应，发挥抗炎作用[22]。大黄素对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌等多种细菌具有广谱抗菌作用。且动物实验发现，大黄可通过抑制核转录因子-κB 信号通路，抑制下游炎性介质的释放，进而减轻机体炎症反应[23]。银马解毒颗粒与头孢曲松钠联合使用增强了抗炎、抗感染作用，提高了治疗效果。最后本研究发现银马解毒颗粒联合头孢曲松钠治疗小儿AB 未增加不良反应。银马解毒颗粒为中成药制剂，药物之间起到相辅相成的作用，且严格遵守中药的配伍禁忌，提高了用药安全性，未增加联合用药不良反应。
综上所述，银马解毒颗粒联合头孢曲松钠可缓解小儿AB 患儿临床症状，减轻炎症反应，疗效显著，且未增加不良反应。但本研究也存在不足，首先研究样本量较少，且为单中心研究，可能存在偏倚，且目前关于银马解毒颗粒在小儿急性支气管炎中的研究尚未见报道，不能与他人研究进行对比，未来仍需要大量多中心大样本量研究对银马解毒颗粒在小儿急性支气管炎中的应用效果进一步深入研究。
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