李红叶 郭月萍
(西安航天总医院康复医学科，陕西 西安 710100)
脑卒中是50岁以上人群的第三大死亡原因，仅次于心脏病和癌症[1]。虽然抑郁在脑卒中后很常见，但目前关于脑卒中后抑郁的评估、预防及治疗的指南很少。现有药物治疗脑卒中后抑郁的疗效平平，且副反应明显。重复经颅磁刺激治疗是一种非侵入性脑刺激方法，在近十多年中已成为治疗神经和精神疾病具有前景的的一种新方法，被美国精神病学协会(APA)、加拿大情绪与焦虑治疗网络(CANMAT)和世界生物精神病学协会联合会(WFSBP)推荐[2]。本研究采用重复经颅磁刺激联合草酸艾司西酞普兰治疗脑卒中后抑郁，现报告如下。
1.1一般资料 选取2018年6月至2020年6月我院收治的80例脑卒中后抑郁患者，随机分为对照组和研究组，各40例。研究组中男21例，女19例，年龄47～76岁，平均年龄(59.35±6.03)岁，脑梗死28例，脑出血12例；
对照组中男24例，女16例，年龄49～80岁，平均年龄(67.11±8.15)岁，脑梗死30例，脑出血10例。纳入标准：首次脑卒中，并根据第3版《中国精神障碍分类及诊断标准》诊断为脑卒中后抑郁[3]；
汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥17分；
小学及以上文化程度。排除标准：进展性脑梗死、短暂性脑缺血发作等其它脑血管疾病者；
有癫痫和其他精神疾病者；
严重失语、认知功能障碍、痴呆等无法进行临床心理测试者；
近4周内接受过抗抑郁药物或心理治疗者。两组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 两组患者均常规进行脑卒中康复功能训练。对照组口服草酸艾司西酞普兰片(湖南洞庭药业，国药准字H20143391)，10 mg/d。研究组在对照组基础上接受重复经颅磁刺激治疗，仪器为Magneuro60型经颅磁刺激仪(南京伟思)，线圈类型VCY001。嘱患者取下身上所有的金属物品，取半卧体位，将线圈置于左前额叶背外侧皮质，设置刺激强度为110%运动阈值，刺激频率为10Hz，20个脉冲/串，间歇时间20 s，共60串，脉冲总数1 200个，总时间00:21:40/次，1次/d，6次/周。两组的疗程均为6周。
1.3观察指标 两组患者治疗前后，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[4]评估两组患者抑郁情况；
采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]评估神经功能恢复情况；
使用经颅多普勒超声诊断仪(深圳德力凯EMS-9E)，探头频率 2MHz，检测大脑中动脉双侧收缩期最高血流速度(PSV)、舒张末期最低血流速度 (PED)，根据公式阻力指数(RI)=(PSV-PED)/PSV计算RI值；
观察两组患者不良反应率。
2.1两组治疗前后HAMD评分比较 治疗前，研究组HAMD评分(22.23±3.27)分与对照组的(22.72±4.19)分比较无差异(P>0.05);治疗后,研究组HAMD评分(10.09±2.55)分明显低于对照组的(12.57±2.92)分，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前,研究组NIHSS评分(18.24±1.96)分与对照组的(18.16±1.77)分，比较无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组NIHSS评分(12.52±3.07)分与治疗前比较明显降低，但与对照组的(13.29±3.40)分比较无明显差异(P>0.05)。
2.3两组患者治疗前后脑血流动力学比较 治疗后，研究组大脑中动脉双侧RI值明显减小(P<0.05)，对照组无明显变化(P>0.05)，研究组左侧RI值明显小于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后脑血流动力学比较分,n=40]
2.4两组患者不良反应率比较 两组患者均未出现明显不良反应。
经颅磁刺激是一种以电磁感应原理为基础的神经电生理技术[6]，不同频率对皮层可发挥不同的作用，高频(>1Hz)可提高皮层兴奋性，低频(≤1Hz)则抑制皮层兴奋性。临床上对于抑郁症一般采取高频经颅磁刺激，由于有人提出高频刺激治疗可能增加左侧前额叶代谢水平，基于这一假说，所以研究多将刺激部位选在左前额叶背外侧。
本文结果显示，治疗后，研究组的HAMD评分明显低于对照组(P<0.05)，证明重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁具有较好的改善作用，与草酸艾司西酞普兰联用的疗效可叠加。大量研究表明，重复经颅磁刺激可有效改善脑卒中患者的神经功能缺损，恢复运动功能与日常生活能力。本文结果显示，两组治疗后NIHSS评分均明显降低，研究组稍低于对照组，尚未达到统计学意义。分析原因，可能为本研究在设置经颅磁刺激参数时以抑郁症为首要考虑，刺激的部位、频率、强度并非为神经功能缺损的最佳选择，所以最终未使患者的神经功能得到进一步改善。经颅磁刺激治疗的机制可涉及调节大脑皮质兴奋性、改善脑代谢、减轻局部炎症反应、改善大脑血流量等多方面[7]。本文结果显示，研究组治疗后脑血流动力学有一定的改善，但改善的程度并未较对照组有明显优势，重复经颅磁刺激是否通过这种作用来改善脑卒中后抑郁尚无法定论。抗抑郁药一般副作用较大，但本研究两组患者服用草酸艾司西酞普兰均未出现明显不良反应，可能与样本数较少有关。重复经颅磁刺激治疗可引起头痛、耳鸣、局部麻木，甚至有诱发癫痫的可能，尤其是高频会增加癫痫的风险，但整体几率低。在治疗过程中需要做好观察，一旦患者有明显不适需停止经颅磁刺激。
综上，重复经颅磁刺激治疗联合草酸艾司西酞普兰对脑卒中后抑郁症状的改善具有叠加作用，对脑血流动力学有一定的改善，而要使其神经功能获益需要进一步调整优化刺激参数。
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