■ 林凯程 张 永
整合有限的医疗资源，推动分级诊疗体系建设，促使优质医疗资源流动，有助于改善资源配置的结构性失衡，提高卫生服务效率，完善国家医疗卫生服务体系[1-3]。国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《医疗联合体管理办法（试行）》，旨在进一步推进分级诊疗制度建设，引导优质医疗资源下沉。城市医疗集团是医联体的重要载体，能够促使优质医疗卫生资源下沉[4]。本研究以白云医疗集团为例，探讨紧密型城市医疗集团依托高校附属医院推动优质资源下沉的主要做法，为推进城市医疗集团建设提供参考。
南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）为省属综合性三级甲等医院、医科院校附属医院，拥有3个分院区，具有一定的综合实力和品牌影响力。2020年5月，南方医院与白云区政府签订合作协议，托管区属三级医院-白云区人民医院，并更名为南方医科大学南方医院白云分院（以下简称白云分院）。以白云分院为牵头单位，在区卫生健康局的支持下，联合辖区内2所公立医院、2所卫生院、4个社区卫生服务中心、56个村卫生站成立白云医疗集团。
2.1 确定管理模式
南方医院（总院）遴选专职管理人员进驻白云分院，任命分院领导班子，分院党委书记、院长对总院负责。分院按照扁平化管理原则对职能部门组织结构进行优化，并通过竞聘上岗任命职能部门负责人。临床医技科室采取学科垂直管理模式，由总院各科室主任担任分院学科带头人，并派驻业务骨干担任分院各学科执行主任。制定白云医疗集团章程，实行区公立医院综合改革管理委员会领导下的常务理事会负责制，同时明确了医疗集团组织管理模式、运行机制和激励机制。
2.2 优化学科布局
白云分院拥有2个院区，分院班子依据区域疾病谱、地理位置等情况，对院区的学科建设进行规划，即老院区重点建设口腔医学中心、皮肤美容中心；
新院区为综合性医院，规划700张床位，重点规划建设国家高级示范卒中中心、胸痛中心、创伤中心和消化道肿瘤中心，全面搭建突发疾病抢救绿色通道，为群众提供高效及时、高水平的急危重症救治服务。特别在新院区打造“院中院”-白云脑血管病医院，床位规模200张，由南方医院神经内科牵头，打造“急诊科-介入手术室-重症医学科-神经医学科”特色专科医院，推动区域脑血管学科疑难病症诊治能力提升。
2.3 强化人才队伍建设
在总院学科垂直管理下，分院学科带头人、学科执行主任依据人才队伍情况，有计划有步骤加强人才队伍建设。向社会公开招聘学科团队、业务骨干、紧缺人才，搭建顶尖人才引进绿色通道。依托总院学科品牌，邀请各学科100余名骨干陆续到分院开展学科查房、手术示教、专题培训、门诊出诊等，分院选送50余名青年骨干到总院进行中短期培训，学习新业务新技术。利用远程医疗的方式在集团成员单位间开展业务培训、教学查房、病例讨论，实行集团内部“输血”。同时，向集团内部成员单位青年技术骨干提供进修学习渠道，为成员单位开展人才队伍培养提供平台，不断增强集团内部基层单位的“造血”功能。
2.4 推动分级诊疗
一是，创新多点执业方式。总院专家通过多点执业方式到集团内各医疗机构开展相关诊疗活动，同时允许各医疗机构人员在集团内进行多点执业。下级医疗机构的医生上转患者，则可以一同参与上级医院对于该患者查房、手术、治疗等全程诊疗活动，在多点执业的同时提升基层医生的业务水平。二是，建立快速双向转诊通道。依托总院与白云分院学科垂直管理模式搭建学科之间的无障碍双向转诊平台，各学科根据亚专科发展方向，对患者的收治进行快速分流；
针对集团内各单位，由分院医疗总值班员进行快速协调，建立快速转诊渠道，并根据病情开通绿色通道。三是，延伸门诊服务。在集团内部基层医疗机构设立名医工作室，由总院或白云分院专家定期坐诊，让患者在家门口就可以按照基层收费享受省属三级医院专家的诊疗服务。同时，专家还可以将部分疑难杂症患者通过绿色通道转诊到总院或白云分院进行后续治疗；
总院或白云分院对转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。
2.5 推行同质化管理
按照总院的质量管理体系，建立健全白云分院医疗质量管理规章制度，并汇编成册下发全院各科室组织学习。以创建三级甲等医院为目标，对照医院评审标准及三级公立医院绩效考核指标体系，制定分院质量考评体系，构建以“三级质控”为特色的医疗质量管理体系，狠抓内涵建设，提升管理精细化水平。定期邀请总院质控专家对分院病例质量进行督查，每月对各科病案质量情况进行全院通报点评，促使科室实施病案质量PDCA改进活动。设立医疗集团质控中心，组织专家定期到集团内各医疗机构开展质控巡查，并每季度收集集团内各单位典型病例，定期召开集团质量分析大会，邀请总院专家在会上进行点评分析，不断推进集团内医疗质量同质化管理，切实提升医疗服务质量。
2.6 推进信息平台建设
为强化城市医疗集团的协同管理[5]，按照互联互通和个性化要求[6]，白云分院开展基于智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设。一是，搭建远程医学平台。在白云分院搭建南方医院远程医学分中心，并在集团内部各单位建设标准化的远程医学中心，连接到白云分院。打破信息壁垒，开展远程门诊、远程会诊、远程查房、远程教育、远程培训、远程病例讨论、远程交班等，实现医疗教学资源共享，特别是让集团内基层医疗机构患者享受到三级医院专家诊疗服务，拉近患者与优质医疗资源距离。二是，打造互联网医院。将医疗集团“线下”医疗业务延伸至“线上”，形成新的医疗服务模式[7]，即将互联网医院打造成支持医生多点执业的协同平台，实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同、质量控制均一、品牌高度融合，构建覆盖院前、院中、院后“线上线下”一体化医疗服务体系，切实改善患者就医体验。
2.7 建立资源共享平台
集团单位之间实行行政、人员、财务、质量、药械、信息系统6个方面的统一管理，通过战略规划、技术、资源、市场、产品、契约、品牌、医院文化、信息、委托管理等多种纽带，把集团成员联结成一个有机整体。重点建设4个共享平台：（1）区域质量控制中心。制订统一的医疗质量管理制度和标准，集团内部各单位统一执行质量标准体系，定期开展质控管理、处方点评、医保监督等工作，监督评估医疗质量安全、临床路径管理执行情况、药品和高值医用耗材合理使用情况。（2）区域手术室共享平台。建设设备设施齐全的手术室，搭建手术预约平台，为集团各单位提供手术预约服务。按区域内病种分布及各单位优势学科分布，根据手术类型与级别合理分配手术资源，大力推进集团内部学科差异化发展，减少同类业务竞争。（3）区域检验平台。将检验设备和检验人员等资源进行共享，接收区域内所有外送检验项目，实现区域医学检验结果互认。（4）区域采购平台。集团内统一药品、试剂耗材目录，保障基本药物采购品种数和使用金额达到国家基本药物制度要求。药械由牵头单位统一议价，成员单位原渠道各自采购支付，统一配送。各成员单位的制剂可在集团内部流通使用。
2.8 构建快速反应的公共卫生应急保障体系
新冠肺炎疫情期间，总院根据省卫生健康委和白云区卫生健康局的指令，在保证综合省属大医院的服务能力下，迅速对白云分院的功能进行转换，切实提高重大疫情应对能力。在医院感染专家指导下，将其内部相关区域改造为市级隔离医学观察人员救治点，并由总院选派专家组建新冠肺炎救治专家组，对隔离病区患者开展救治；
紧急改造建成规模较大的疫苗接种点，单日最大接种量达1.9万针次；
集团各单位组建大规模核酸检测队，迅速建设全区核酸实验室，单日最高筛查近5万人次。此外，白云分院根据功能定位建设区域应急指挥中心，由急诊科进行日常管理，24小时专人值班。利用信息化，将集团内各单位的救护车安装智能系统连接到指挥中心，接到患者后医护人员立即在车上采集患者基础资料，并快速报送指挥中心；
如涉及脑卒中、胸痛以及多发创伤等急危重症，在患者到达医院之前，指挥中心完成绿色通道开通、多学科专家调配、手术室对接等，全力缩短患者救治时间，避免耽误病情。
3.1 业务发展指标快速增长
2021年，白云分院门急诊量为65.4万人次，较2020年增长112%；
住院量为16 896人次，较2020年增长84%；
开展手术5 752台，较2020年增长124%；
三、四级手术量2 386台，较2020年增长381%。由总院派驻专家到白云分院及集团内各单位出门诊7 320人次，诊疗患者57 768人次。总院与集团内成员单位开展双向转诊共1786人次。
3.2 医患满意度大幅提升
开展门诊患者满意度调查189 379人次，满意度98.5%；
出院患者满意度调查8 989人次，满意度98.1%；
住院期间患者满意度调查90 520人次，满意度96.5%；
手术、体检满意度调查2 908人次，满意度96.0%。员工满意度为80.97%，较上一年度满意度（47.16%）增长明显。
4.1 应加强紧密型城市医疗集团顶层设计
南方医院作为高等医科院校附属医院，是省级高水平医院，成建制托管区属三级医院，并由区属三级医院发展紧密型城市医疗集团，既充分发挥了省属高水平医院的辐射带动作用，同时在学科垂直管理模式下能够很好地落实分级诊疗制度，并且在疫情期间建立了分级分层分流的重大疫情救治体系。在发展过程中，应进一步加强紧密型城市医疗集团的顶层设计，发挥省属高等医科院校和区级双重管理体制的优势，借助高水平医院学科人才资源不断提高自身“造血”能力，并争取市区各级政府在人才引进、设备购置、基础建设等方面更多支持。
4.2 正确处理总院与城市医疗集团关系
应建立总院与城市医疗集团资源共享、分工协作的管理模式，明确相应的权责，避免责任主体模糊不清的现象。总院委托并授权区属三级医院行政班子运营管理城市医疗集团，涉及医疗集团战略发展方向、班子选配、重大设备购置等“三重一大”事项报总院审批。总院与区属三级医院各学科实行垂直管理模式，由总院各学科主任依据疾病谱和亚专科选派业务骨干担任执行主任，全权开展学科管理工作。城市医疗集团内部依据章程加强各单位的沟通协作。
4.3 充分发挥总院和城市医疗集团协同作用
依据上下联动、共同发展原则，构建科学合理的管理体制[8]，更好地发挥紧密型城市医疗集团的作用，实现多方共赢。在学科差异发展方面，总院将区属三级医院各学科以及集团内各医疗机构纳入整体考虑，根据疾病谱、病源结构、技术特色等，实施总院和集团内学科特色差异化发展战略，并依据发展战略，优化配置人才、设备、场地等资源，避免重复建设。在双向转诊方面，区属三级医院各学科受总院各学科垂直管理，能够让各学科主动判断患者是否需要转诊、转诊到哪个层级医疗机构，从而建立无缝对接的双向转诊快速通道。在医疗质量同质化方面，强化质量控制中心建设，以总院的质量管理体系为标准，改进集团内成员医院质量控制方法，不断提高质量控制管理水平，构建过程规范、全员参与、持续改进、循环闭合的质量保障体系[9]。在人才培养方面，根据分院学科设置和发展规划，加强人才队伍储备、招聘、培训，扩宽员工培训和晋升渠道。同时，加强集团内部人才的合理流动，总院派出管理干部、专科技术骨干到白云分院开展帮扶带教，集团内部成员单位的青年技术骨干可到总院进行学习进修。
4.4 推动医保与医疗有效联动
目前，尚未对紧密型城市医疗集团的医保结算方式进行改革，广州市医保政策对城市医疗集团内部各单位仍实行独立结算，没有把集团作为一个独立的整体去设计支付方式[10]，不利于城市医疗集团的整体财务规划与费用控制。集团内双向转诊的政策参照广州市各层级医疗机构的报销政策，尚未出台集团内部双向转诊的医保报销机制，一定程度上影响了双向转诊的效果。应允许结余资金在集团内进行合理分配、自主使用，形成“总额预付、结余留用、超支自负”的利益分配机制[11]，有助于使集团内各独立个体转为利益共同体，建立起更加有效的激励机制。
4.5 加强文化融合，促进改革发展
总院和医疗集团各单位隶属关系不同、发展规模不同、技术水平不同、管理模式不同，因此各成员单位彼此间的文化认同感相对较低，在文化融合过程中容易出现职工思想差异和矛盾冲突的问题[12-14]。通过制定医疗集团章程，可逐步实现集团内各单位人、财、物的统一管理，并推动文化管理理念、文化运行模式和文化制度体系的规范化、一体化建设，使文化理念和价值观念在集团内部趋于一致，不断增强共生单元的内在凝聚力和文化认同感[15-18]，从而让集团内各单位按照总院的发展战略推进改革，形成强劲发展合力。
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