蒋钟霆，梁 伟，蒋李青
(丽水市人民医院·浙江 丽水 323000)
肩关节是人体活动范围最大、最灵活的关节，由于肱二头肌长头肌腱特殊的解剖位置及其与周围结构的复杂关系、肩关节的功能等，外伤或者慢性劳损导致该肌腱在结节间沟内易反复牵拉、磨损引起腱鞘充血、水肿、增厚而发生退行性炎性病变[1]，随着疾病的进展肱二头肌肌腱与鞘管发生粘连[2]，进而产生一系列临床症状，临床常表现为肩前方疼痛、疼痛可向上臂前放射、肩关节活动受限，疼痛往往在夜间及肩部活动后加重，休息后减轻[3]。该疾病好发于40 岁以上人群和经常做投掷类动作的运动员等人群，发病时症状重，严重影响患者的生活质量[4]。目前针对该病的治疗方法较多，主要包括患肩制动、局部封闭、理疗、冰敷、针灸及非甾体类抗炎药口服或外用等[5]，治疗效果一般。近年来体外冲击波疗法(ESWT)用于治疗该病取得了较好的疗效[6]。本病中医学属于“筋痹”等范畴，中药外敷和熏洗是治疗该病的常用方法，在临床中常与口服药物、理疗联合应用而取效显著。本研究应用ESWT联合中药熏洗治疗肱二头肌长头肌腱炎，取得了良好的疗效，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020 年1 月—2020 年8 月本院骨科门诊就诊的肱二头肌长头肌腱炎患者70 例，按照随机数字表法(SPSS20.0 统计软件随机数字产生法)将70 例患者随机分为对照组和观察组，两组患者各35 例。观察组与对照组一般资料差异均不显著(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者基线资料比较
1.2 诊断标准 参考《实用骨科学》[7]和《中医病证诊断疗效标准》[8]制订诊断标准为：1)疼痛部位为肩前方，可向三角肌附着处、肱二头肌肌腹放射，夜间痛甚；
2)年龄40 岁以上，尤以体力劳动者高发，呈慢性发病；
3)阳性体征：结节间沟压痛(+)、肱二头肌长头腱压痛(+)，部分患者可发生肩部肌肉痉挛、萎缩，Yergason征(+)；
4)肩部X线检测无明显异常。
1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准且辨证属于为瘀滞型[8]者；
2)30 岁≤年龄≤65 岁；
3)均为单侧发病者；
4)治疗前2周未进行药物、理疗等任何治疗；
5)患者及家属对本治疗方案知情并签署知情同意书。
1.4 排除标准 1)不符合纳入标准者；
2)合并有肱二头肌长头腱断裂、肩袖或盂唇损伤等肩关节周围其他肌腱损伤或炎症者；
3)因肩关节脱位、锁骨骨折、肱骨骨折等导致的肱二头肌长头腱损伤性疾病者；
4)合并有肩关节感染、结核、肿瘤等疾病者；
5)既往有肩关节周围手术治疗史者；
6)妊娠期、哺乳期妇女；
7)合并有重要脏器严重疾患者。
2.1 治疗方法 两组患者均进行肩关节功能康复，如放松状态下做上肢的摆动运动、双上肢爬墙运动、双手拉绳活动等，以促进肩关节的活动功能的康复。对照组患者给予体外冲击波治疗。具体方法为使用美国Chattanooga RPW体外冲击波治疗仪对患者进行治疗，所有患者均取坐位，上臂置于屈肘中立位，将结节间沟及通过其内的肱二头肌长头腱朝向前方，通过按压找到痛点并标记，在标记处均匀的涂抹耦合剂后，对痛点和痛点周围1 cm范围的组织进行移动的冲击治疗，操作过程中注意避开重要的血管神经；
治疗前设置参数：治疗剂量在1.5～2 bar之间，半径和深度均为15 mm，频率为10.0 Hz、脉冲2 000 次，每周1 次，连续治疗3 周。观察组患者体外冲击波治疗同对照组，加中药熏洗治疗，方剂为：乳香 15 g，没药 15 g，川芎 12 g，红花 6 g，川椒 12 g，桑枝15 g，路路通12 g，透骨草 9 g，威灵仙 15 g，海桐皮 12 g，白芥子 9 g，甘草 9 g，将上述药物装进布袋中，加清水2 000 mL，先浸泡30 min，将其煮沸后改文火慢煎20 min，取煎好的药液倒入盆中，先用药液的热气熏蒸患肩，待其温度降至适宜时，再湿敷和淋洗患处，每日1 剂，每日两次。连续治疗3周。
2.2 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]评定疗效，分为治愈、好转、未愈。
2.3 观察指标
2.3.1 主要症状评分 治疗前后评价两组患者主要症状，包括肩前疼痛、夜间痛甚、局部硬结、劳累后加重、肩关节活动受限5 项主要症状，根据患者的具体临床表现将上述症状从无到重分为4级，即无、轻、中、重每级对应计0分、2分、4分、6分。
2.3.2 疼痛VAS评分 治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者患侧肩关节疼痛程度，VAS疼痛评分总分值0～10 分表示从无痛到剧痛，评价时患者根据自己的疼痛情况给出分值即为VAS得分。
2.3.3 肩关节功能评分 治疗前后采用(Constant-Murley score，CMS)[9]评价两组患者患侧肩关节功能活动(ADL)、肩关节活动度(ROM)、肌力(MMT)等，其中ADL主要从日常活动水平和手抬高的位置两个方面评价，总分为值0～20 分；
ROM主要从患侧肩关节前屈、外展活动，外旋、内旋活动两个方面评价，总分为值0～40 分；
MMT总分为值0～25 分；
得分越高表示肩关节功能越好。
3.1 2 组患者疗效比较 见表2。
表2 2组患者疗效比较[例(%)]
3.2 2组患者治疗前后主要症状评分比较 见表3。
表3 2 组患者治疗前后主要症状评分比较分)
3.3 2组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 见表4。
表4 2组患者治疗前后VAS评分比较分)
3.4 2组患者治疗前后CMS评分比较 见表5。
表5 2组患者治疗前后CMS评分比较分)
引起肩关节疼痛的诸多疾病中，最常见的原因是肱二头肌长头肌腱炎，以往该病常被误诊为肩周炎[10]，随着临床医生对该疾病认识的进一步加深及磁共振等影像学检查的普及，该疾病的诊断率也随之提高，并能给予相应的方案治疗[11]。该病的发生与生活方式、职业因素、年龄等密切相关，研究显示，在肩关节周围疾患中肱二头肌长头肌腱炎患者占45.9 %[12]。中西医结合、物理疗法、针灸治疗是目前治疗该病的主要手段。
肱二头肌长头肌腱炎中医学属于“痹证”“筋痹”“肩痹”“筋伤”等范畴，其病因病机为患者长期肩部劳损，使肩部筋肉损伤，肩部受风寒湿等外邪侵袭，患者因年龄关系脏腑功能渐亏、气血不足，肩部筋骨失养，多种因素导致肩部筋脉痹阻不通，气血运行不畅，瘀血阻滞于筋脉则“不通则痛”，瘀血阻滞，肩部筋脉失养则“不荣则痛”，发为筋痹。本病病机关键为瘀血阻滞，病位在肩部筋脉，与肝肾等脏腑密切相关，治宜活血化瘀、舒筋通络止痛。本研究采用ESWT联合中药熏洗治疗肱二头肌长头肌腱炎，中药熏洗方中乳香调气活血、定痛消肿，没药散血去瘀、消肿定痛，川芎活血行气、祛风止痛，红花活血祛瘀、通经止痛，四药合用为君药可活血化瘀、行气止痛；
川椒温经行气、逐寒止痛，桑枝祛风湿、通经络，路路通祛风通络、利水除湿，三药合用为臣药可舒筋通络止痛；
透骨草祛风除湿、舒筋通络，威灵仙祛风除湿、通络止痛，海桐皮祛风湿、通经络、止痛，三药合用为佐药可祛风除湿、通络止痛；
白芥子散结通络止痛、引药入病所，甘草调和诸药，二药合用为使药。诸药合用共起活血化瘀、舒筋通络止痛之功效。ESWT治疗可通过其空化效应促进局部血管扩张、促进血液循环，有助于减轻肌腱水肿、炎症介质的消退，抑制疼痛信号的产生及传递，从而减轻疼痛，有助于肌腱功能的恢复[13]。
CMS评分可从疼痛、肩关节功能、活动度、肌力等方面综合评价患者肩关节功能。本研究结果显示治疗后两组患者VAS、ADL、ROM、MMT评分均降低(P<0.05)，观察组降低更明显(P<0.05)；
治疗后两组患者肩前疼痛、夜间痛甚、局部硬结、劳累后加重、肩关节活动受限主要症状评分均降低(P<0.05)观察组降低更明显(P<0.05)；
经过ESWT联合中药熏洗治疗后观察组疗效优于单纯用ESWT治疗的对照组(P<0.05)。综上，ESWT联合中药熏洗治疗肱二头肌长头肌腱炎可减轻患者临床症状，减轻疼痛，有利于促进肩关节功能的康复。