陈 雪，景坚刚，杨秋梅，刘 会，何艳冰，邹汶娟，李思静
(1 广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000；
2 南方医科大学附属顺德医院叙事医学研究中心，广东 佛山 523326)
亚里士多德(Aristotle)曾说：使用隐喻是一件匠心独运的事，同时也是天才的标志，因为善于驾驭隐喻意味着能直观洞察事物间的相似[1]。让·皮亚杰(Jean Piaget)等儿童隐喻研究学者认为隐喻并非是儿童早期就掌握的技能，是在语言和思维有了一定发展后的产物[2-3]。维纳(Winner)[4]认为学龄前儿童已经具有隐喻能力。沃斯尼亚杜(Vosniadou)和奥顿(Ortony)等[5]对 3～6 岁儿童的隐喻理解能力研究表明：3岁儿童缺乏对隐喻理解的能力，4岁儿童能在高度预测的语境中对隐喻的映射作出言语性的抽象推理。因此，叙事隐喻最小可以做到4岁儿童[6]。对于生命遭受创伤的儿童来说，因其内心恐惧，常常会拒绝配合治疗，作为医护人员，我们应该适时抛开医护身份，与儿童建立更平等的生命共同体关系，采用充满童趣的语言与患儿进行积极主动的叙事沟通。如果医护人员能够找到符合儿童认知的合理隐喻，就如同获得了一把打开通往儿童内心之门的钥匙。
生命健康理念是在“大健康”语境下产生的一种帮助主体通过叙事来掌握生命智慧和健康智慧的后现代理念。当人的生命故事脱离了生命进程，就会变得不健康，要使一个人重回健康的生命进程，必须让主体意识到是否存在叙事闭锁，被困在了某个旧的生命故事里[7-8]。杨晓霖等[9]认为，苦难具有内向性，苦难的表达需要找到外向的载体，而这个载体就是隐喻与叙事。痛苦隐喻的生成和表达对痛苦造成的叙事断裂具有弥合作用，因此，我们可以通过隐喻性叙事帮助苦难者构建主体间的叙事互动关系。主体间在沟通中，良好的叙事素养、叙事智慧及叙事生态，可以帮助受伤的主体走出生命困境。
作为特殊的患者群体，儿童的认知与成人的认知存在较大差距。现代医学之父威廉·奥斯勒(William Osler)非常善于用隐喻叙事针对儿童患者开展生命和死亡教育，与患儿高效快速地建立信任关系，达到视域融合[10]。杨晓霖倡导的儿童绘本叙事处方大多也是利用绘本叙事的隐喻功能，通过迎合儿童疾病认知展开故事内容，这些绘本能够对儿童患者起到叙事照护作用。因而，叙事能够赋能儿童患者的诊断与治疗，提升沟通效率和诊治效率。
婴儿有时像看其他东西一样看着镜中的自己，显示出强烈的“自我中心化”。皮亚杰把儿童思维发展过程概括为一种不断地自我中心化和不断地打破自我中心化的过程。皮亚杰认为，在2～7岁的幼儿时期，是儿童心理上的“泛灵论”时期，对世界存在着混沌的认识[11-12]。从这一思维形式上看，儿童的心理状态和原始社会人类的心理状态是如此相似。周作人在《儿童文学》中说：“儿童没有一个不时拜物教的，他相信草木能思想，猫狗能说话，正是当然的事。”儿童之所以喜欢童话，其根本原因在于童话反映了儿童的原始思维[13]。在童话故事中，隐喻无处不在,关键是我们如何去解读它的喻体形象及本体形象,从深层意义上理解童话故事[14]。在心理治疗领域，隐喻对整个流派的治疗理念起着提纲挈领的作用[15]。
广州市妇女儿童医疗中心开展叙事护理三年多，产生了许多优秀的平行病历，以下分享团队成员中的三个隐喻叙事案例。
案例一：通往阳光的魔法。
①案例描述：睿睿(化名)，男，7岁。诊断：肠套叠术后，过敏性紫癜。饮食要求非常严格，只能喝白粥。
“护士姐姐，为什么我会生病呢？为什么我不能像其他小朋友一样吃东西、玩耍呢？我要多久才能痊愈，我好想出去看看外面的世界，我好想回家，我好想自己一直是个健康的小孩。”
“你相信有魔法吗？姐姐就有魔法！姐姐以前也经历过许多挫折……因为我的魔法就是我有一个坚强的信念，我的坚持，我的永不放弃。”
“护士姐姐，我也有魔法，我也会像你一样坚强，能快快出院，和其他小朋友一样快乐玩耍。”
“睿睿，今天有没有不舒服？我画了一幅画，我们冲击治疗的甲强龙剂量就是每一节阶梯，这个阶梯带这个小人儿从高往下走，最后通往一个充满阳光、绿草鲜花的世界。你看，昨天你的甲强龙早上30毫克和晚上30毫克，今天已经变成20毫克和20毫克了，这时减量后我们可以在画上下一节台阶，等我们甲强龙减量改成口服后，画上的小人儿就可以打开大门通往绿草鲜花的世界，你也可以去看看外面的世界啦！”
他拿起画，开始一步一步算小人儿的台阶，也算着自己什么时候能出院。每天查房后，他都会对我说：“姐姐，今天我又下一节台阶咯，我快出院啦。”
看到他的转变，我感到很欣慰。
出院那天，他说：“姐姐，我会一直记得那句话，我有我自己的魔法，我会成为更好的自己，和其他小朋友一样健康成长，谢谢姐姐的一路陪伴和照顾。”
②分析讨论：隐喻叙事是一种文学色彩极其浓厚的交流方法。孩子是解决自身问题的最好专家。在隐喻叙事中，现代童话故事《绿野仙踪》背后的隐喻是：在外部的某个地方寻找一个神奇的解决方案。当我们找不到十分契合的童话时，即便是日常发生的琐事，也可以加工创造出独特的治疗隐喻。因为隐喻叙事不需要那么多的条条框框。案例一中的护士用真实故事创造隐喻，吸引了患者。
幻想是儿童的内心世界，也是自然的、与生俱来的过程。皮亚杰认为幻想在儿童的认知和感觉运动发展中起着极其重要的作用。案例中的护士以儿童视角创造出魔法、阶梯、鲜花绿草的世界，这是一种美好的、充满力量的隐喻投射，能成功引起患者对事物的关注和想象。在儿童的认知世界里，不明白疾病和死亡的深刻意义，许多时候因为疼痛、恐惧而拒绝治疗，完全不会考虑拒绝治疗可能导致病情恶化。因此，在儿童的叙事隐喻中运用其能听懂且易接纳的语言来交流，对于缺乏生老病死等抽象概念认知的儿童来说具有非常好的认知调节作用[6]。
案例二：做自己的超人。
①案例描述：小周(化名)，男，4岁。诊断：左侧耳后淋巴瘤待排？经过会诊后，决定进行左耳后淋巴结活组织检查术协助诊断，这需要剃去部分头发，以降低手术后切口感染率。我几次尝试着接近小周，当他知道我的目的后，惊恐地往后退，对我起了戒备之心。
他疑惑地看了看我，没有回答我。
我继续说：“我也有两个超人哦，我的叫迪迦，你的有名字吗？”
“哇，护士阿姨也有超人，他们是奥特曼，也是很厉害的，他的绝招是这个。”小周用稚嫩的双手交叉在胸前像我表演一番。
“小周，超人是不是很勇敢？”
“对啊，我最喜欢了，而且还很帅气。”
“那小周为什么来医院呢？”
“妈妈说我生病了，被怪兽打败了！”
根据固化后飞灰毒性浸出试验结果可知，针铁矿能够对垃圾焚烧飞灰中重金属离子起到显著的固化作用。为了进一步研究针铁矿的表面活性及其对重金属离子的吸附机理，测定了在不同pH条件下，针铁矿表面对Cu2+和 Pb2+的吸附行为。由图7可知，当pH>3后，铜离子和铅离子在针铁矿表面的吸附量显著增加。pH=10.1时，Cu2+吸附量达到峰值，在 pH=10左右，Pb2+的吸附量达到峰值。Cu2+ 在针铁矿表面的吸附量大于 Pb2+在针铁矿表面的吸附量。Cu2+和 Pb2+在针铁矿表面能够被吸附，且碱性环境更利于两种离子的吸附。
“哦，这一次住院原来是小怪兽攻击你了，所以小周也有要像超人一样打怪兽，将怪兽赶走，好不好？”
“对，我现在要去打怪兽，我才不要被怪兽打败！”“那我要去哪里打怪兽，远不远的？”
“不远的，那里还有穿着了绿色衣服的叔叔和阿姨一起陪你哦，还有光头强和熊大、熊二。”“你已经够勇敢了，想不想和超人一样帅气？要不我们试一试超人的发型？只有我才会剪这个发型哦！”
“那好吧。”
②分析讨论：儿童隐喻叙事最基本的要素是：在孩子的世界里与他建立联结。这样能更深刻地与之共情，获取一些从成人视角无法获取到的资源。这名4岁儿童对医院环境及各种治疗操作带有恐惧，不主动积极配合。护士屡次尝试接近都以失败告终，通过细心观察，推测出小周的喜好，巧妙利用“奥特曼”引开注意力，使其放松戒备。在隐喻叙事中，我们需要进入儿童的真实世界，先承认他的恐惧，而不是一味地劝说“不要恐惧”。护士把小周比喻成“奥特曼”，暗示他身上具备与奥特曼同样的特征——勇敢。在答应要带他去手术室“打怪兽”后，循循诱导，让他乐意剪手术需要的特殊发型。要想应用成功的叙事隐喻，一定要站在患者的角度出发，以他的认知世界里能听懂且熟悉的语言进行沟通，才能收获意想不到的效果。使用“魔幻现实主义”的文学形象来处理人类无处不在的需要，为他们的现实带来意义。
隐喻可以通过向孩子保证安全和保护来防止孩子的恐惧再次发生。能以一种改善的方式呼吁对受创伤的孩子使用一种隐喻暗示的神奇技巧。这种技术可用于来自不同文化背景的儿童。
案例三：小树苗成长记。
①案例描述：小雨(化名)，女，8岁。诊断：神经母细胞瘤。小雨在天真无邪的年龄要承受病痛的折磨，逐渐表现出自我、爱耍小脾气、不接受父母的批评教育。
这天，小雨因一些小毛病又被妈妈批评了，她怒气冲冲地反问:“你天天批评我，你自己的身上就没有毛病吗？”妈妈被气得无言以对，转身朝窗外远眺。
我刚好路过，说：“小雨，你现在是一棵小树苗，以后会长成一棵参天大树，你想不想变成参天大树？”
她说：“当然想啊！”
“既然你这个小树苗想要长成参天大树，那你是不是得需要浇水啊？是不是得需要阳光啊？是不是得需要除虫子啊？”她若有所思地点点头。
“所以啊！你妈妈现在这种批评的态度，其实是针对小树苗身上那些小虫子的，而不是针对你，她把那些小虫子吓跑，你才能茁壮成长。你想，如果那些虫子留在小树上，会不会把树叶都啃光了？”
她恍然大悟，转身对妈妈说:“对不起，妈妈，原来你批评的不是我，而是那些小虫子。”
妈妈的眼神和我交汇了一下，笑着摸了摸她的头，说:“妈妈那么爱你，怎么会批评你呢？”
第二天，正在画画地小雨忽然蹦蹦跳跳起来。
“妈妈，我身上一个小虫子出现了，因为我总是一边画画一边唱歌儿！快帮我把它们赶跑！”
“还真是哈，既然你发现了这条虫子，那你自己把它消灭掉好不好？”
“好！”
果真，这之后她再也没有出现过画画时唱歌这个毛病了。
②分析讨论：现代催眠之父米尔顿·艾瑞克森开创了“利用症状”的方法。“利用”是一种接受和承认的哲学理念，也是一种能让人愉快改变看待问题的技术。关于症状的起源和干预，主流理论认为症状是过去创伤性经历的表现。艾瑞克森利用症状解决问题的方式是先认可症状，再重构症状。神经母细胞瘤以儿童多见，恶性程度较高，预后相对较差，很容易导致死亡。文中的小雨在天真烂漫的年龄被困在医院承受病痛及各种治疗的折磨，是一件很痛苦的事情。面对不确定的未来，这个年龄的她出现了焦灼、叛逆等症状。案例中的护士先是创造了隐喻——树(即让小雨换个角度审视自身，这便是“外化”，小雨恍然大悟，意识到自己不是问题，那些害虫般的坏情绪才是问题)。然后，护士将树融入能够解决问题的故事里，树需要阳光和水的滋养，也需要除害虫。
儿童隐喻叙事中的“利用”方法具有内在灵活性。利用，即对自发出现的现实情况作出回应。护士帮助小雨挖掘内在资源，重构症状后取得良好效果——小雨在情绪稳定后能发现自己做事不专注的毛病，用自己的意志赶走“害虫”。皮亚杰根据儿童认知发展特点提出的隐喻理解分成四个时期，其中第二期是指处于前运算阶段的6～8岁儿童，其特点是能够理解以多种知觉为基础的简单和中等难度的隐喻[8]。案例中隐喻的使用完全符合小雨年龄段与认知水平，因此，取得了积极的作用。
生命健康叙事理念鼓励主体间进行叙事，只有通过叙事才能创造出新的生命力，使身心恢复最佳的生命状态，从而进入健康的、新的生命叙事进程。而隐喻是以叙事为载体来表达的，因此，隐喻与叙事之间有着密不可分的联系[8]。探讨隐喻对儿童的影响有助于我们了解儿童认知世界的特点，对培养儿童各方面的能力有所裨益。威廉·奥斯勒完美地传承了希波克拉底的精神，他提倡适时忘记自己的专家身份，注重患者特征，与患者建立有利于疾病康复的叙事关系。奥斯勒具备极高的叙事素养，也常常会用隐喻故事来安抚小患者。有一天，奥斯勒身着华丽的学位服，要去参加一个盛大的仪式，途中遇到一名濒死边缘的百日咳小男孩，当他出现时，小男孩以为他是魔法师，充满了好奇与崇拜。为了哄小男孩开心，他连续数日扮演魔法师，每天都会“变”出各种食物给小男孩吃，就这样，小男孩奇迹般地恢复了健康。
程想容[13]的研究表明隐喻能力与年龄、性别、语言水平都相关，儿童使用的源域主要为自然景观、动物及其身体部位、食物、器物、植物。在人类的日常生活中，在医患间的沟通中也常常会使用隐喻。隐喻有助于将患儿对疾病的主观看法表述出来，并赋予治疗体验以意义[14]。在叙事照护中，主体间通过运用带有隐喻意义的叙事处方，建构起隐喻创造者和隐喻接收者之间的生命叙事共同体关系。在制定治疗干预措施时，我们面临的挑战是提供与儿童世界一样具有刺激性和想象力的隐喻，为儿童的问题提供适当和有意义的解决方案。讲故事与引导情感意象为儿童提供了一种容易接受的方法[15]。
乔伊斯·C·米尔斯在《儿童治疗隐喻与内在小孩》一书中叙述了用故事进行隐喻治疗，以及艺术隐喻、卡通治疗、从个体治疗到集体治愈、故事游戏治疗，书中的案例故事精彩纷呈。她鼓励治疗师寻找内在小孩，即重温愉快的回忆、幻想游戏，重新联结“内在小孩”，在儿童隐喻治疗中可以作为重要的工具[16]。比如，对于生命遭受创伤的儿童，我们可以尝试邀请他们绘制“生命之树”。生命之树的绘制采用了一种基于力量的叙事方法，使用树作为创造性的隐喻，使父母和孩子能够发展出关于他们生活的授权故事，帮助儿童重建安全感，使他们谈论困难经历而不会再次受到创伤。即使在哀悼的最深处，孩子们也有对未来的希望和梦想，生命之树可以作为一个创造性的隐喻来规划他们新的生活[17]。
生命健康叙事理念认为，我们在生命进程中会经历疾病、伤痛、恐惧及叙事闭锁等，叙事能教会我们如何树立正确积极的生死观念，生命的意义可以通过叙事来诠释。生命叙事是与自己对话的工具，主体间的叙事中常常会承载许多隐喻。隐喻是开放的，它既向语词的更新开放，又向人的想象和思想开放，更向变化着的生活本身开放。只有多视角或换视角叙事，才能与儿童达到视域融合，从而运用儿童感兴趣的隐喻，帮助其超脱痛苦和疾病，甚至死亡。
有研究表明[18]：自闭症谱系障碍(ASD)患者对隐喻语言的理解能力受损。即便如此，在日常生活中，隐喻理解干预仍然有利于改善ASD儿童的语言障碍，提高他们的社交能力，为孤独症儿童的心理健康带来积极的影响[19]。年龄和语言能力是影响儿童隐喻理解的主要因素，儿童随着年龄的增长，其隐喻思维也随之发生变化。因此，在叙事中隐喻的创造者应了解儿童隐喻思维的发展规律，考虑到隐喻接收者的年龄与认知能力，以及结合儿童的生活学习现状、与家人之间的相处模式进行观察和思考。护士利用其叙事智慧可以帮助儿童修复叙事断裂，建立彼此间的人际叙事共同体与人际隐喻共同体，让主体生命中停滞的叙事进程向前推进，展示出生命的复原力。创造恰当的隐喻可以帮助其走出心理困境，重构积极健康的生命故事。
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