谢亦栋，吉玲玲
1.丹阳市妇幼保健院麻醉科，江苏镇江 212300；
2.丹阳市妇幼保健院产科，江苏镇江 212300
在产妇自然分娩中，疼痛为主要感受，且初产妇极易出现焦虑、紧张等情绪，在分娩时因紧张心理、疼痛刺激极易释放儿茶酚胺，影响生产顺利进行，且对产后泌乳也产生影响[1-2]。随着临床研究的深入，镇痛分娩技术应用于临床，为解决自然分娩疼痛提供思路。临床常见镇痛分娩方法有经皮电刺激、心理干预、椎管内阻滞镇痛、全身药物镇痛等[3-4]。受到医疗设施、产妇身体状况等客观条件影响，产妇选择镇痛分娩方式也不同。椎管内阻滞镇痛分娩技术广泛应用于临床，常见的有硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉，其中硬膜外麻醉起效时间较长、镇痛时间短[5-6]。腰硬联合麻醉的起效迅速，可减少麻醉药物剂量，保障镇痛效果与质量。本研究选取2020年1—12月丹阳市妇幼保健院收治的100例初产妇为对象进行研究，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院收治的100例自然分娩产妇为研究对象。采用随机数表法分为对照组与观察组，每组50例。对照组产妇年龄25～37岁，平均年龄（28.82±2.45）岁；
孕周37～41周，平均（39.10±1.10）周；
体质量56～78 kg，平均（70.18±4.54）kg。观察组产妇年龄24～38岁，平均年龄（28.78±2.67）岁；
孕周38～42周，平均（40.00±1.20）周；
体质量58～79 kg，平均（70.93±4.65）kg。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经丹阳市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①产妇选择自然分娩，宫口开1～3 cm；
②头位；
③宫缩正常。
排除标准：①血小板小于8万者；
②妊娠合并症者；
③依从性差者；
④药物过敏者。
1.3 方法
所有产妇在入院以后加强护理干预，在第一产程中，完善有关检查，关注产妇体征变化，监测心率、血压等生命体征指标，询问产妇子宫收缩持续时间、收缩强度、阴道出水和流血情况，在发现异常时需及时告知医师。在第二产程中，做好无菌准备，保护会阴，胎儿娩出后需做好新生儿护理与产妇护理。在第三产程中，监测产妇出血量，阴道裂伤者需及时缝补，在无异常情况以后，2 h后送回病房。
对照组应用硬膜外麻醉分娩镇痛：选择L2～3或L3～4间隙，严格按照椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管3～4 cm。排除硬膜外置入血管或蛛网膜下腔后，注入首剂量。本院首剂量为0.15%的罗哌卡因（国药准字H20173193；
规格：20 mL:150 mg）+舒芬太尼（国药准字H20054172；
规格：2 mL:100 μg）0.4 μg/mL共10 mg。首剂量后，接患者硬膜外自控镇痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA），维持剂量为0.08%的罗哌卡因和0.4%的舒芬太尼共90 mL，镇痛泵设置8～10 mL/h，追加量8 mL，锁定时间15～30 min。根据产妇疼痛情况个性化给药，在宫口开全以后，若产妇感觉到腿部麻木，停止使用镇痛泵；
若产妇无腿部麻木，则继续使用。
观察组应用腰硬联合麻醉：选择L2～3或L3～4间隙，穿刺成功后，取细长空芯腰针（25G）刺入蛛网膜下腔，取0.1%罗哌卡因2.5 mg缓慢向头端注入，硬膜外腔置管，30 min后与硬膜外自控镇痛泵连接，剂量同对照组维持量，即0.08%的罗哌卡因和0.4%的舒芬太尼共90 mL，镇痛泵设置8 mL/h，追加量8 mL，锁定时间15～30 min。
1.4 观察指标
两组镇痛起效时间与疼痛程度比较。镇痛起效时间于注药后开始计时，采用冰棉签测试，感觉减轻即为镇痛起效。疼痛程度采用视觉模拟法（Visual Analogue Scale,VAS）评价，分值0～10分，评分越高疼痛越严重，疼痛评估时间为麻醉前、麻醉后5、10、30、60 min。
两组产程所需时间比较。对比第一、第二、第三产程。
两组顺产率比较。包括剖宫产、产钳助产、顺产。
1.5 统计方法
运用SPSS 21.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组产妇镇痛起效时间及疼痛程度比较
观察组镇痛起效时间短于对照组，观察组产妇麻醉后5、10、30、60 min的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与麻醉前比较，两组患者疼痛评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组产妇镇痛起效时间及疼痛程度比较Table 1 Comparison of onset time and pain degree of analgesia in two groups of parturients
表1 两组产妇镇痛起效时间及疼痛程度比较Table 1 Comparison of onset time and pain degree of analgesia in two groups of parturients
注：与麻醉前比较，*P＜0.05
组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值镇痛起效时间（min）3.55±0.58 6.70±1.12 17.660＜0.001疼痛程度（分）麻醉前8.43±0.73 8.28±0.68 1.063＜0.001麻醉后5 min 4.12±0.42 5.23±0.41 13.373＜0.001 10 min 3.18±0.31 4.37±0.28 20.144＜0.001 30 min 1.45±0.34 2.45±0.31 15.368＜0.001 60 min 1.38±0.19 2.53±0.23 27.258＜0.001
2.2 两组产妇产程所需时间比较
观察组第一产程、第二产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组第三产程对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组产妇产程所需时间比较[()，h]Table 2 Comparison of time required for labor process between two groups[(s)，h]
表2 两组产妇产程所需时间比较[()，h]Table 2 Comparison of time required for labor process between two groups[(s)，h]
组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值第一产程5.94±1.47 7.45±1.35 5.350＜0.001第二产程0.68±0.27 1.23±0.48 7.062＜0.001第三产程0.25±0.09 0.28±0.10 1.577 0.118
2.3 两组产妇顺产率比较
观察组顺产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组产妇顺产率比较[n(%)]Table 3 Comparison of spontaneous labor rate between two groups[n(%)]
无痛分娩为临床常见助产技术之一，临床应用时间长达100年，使用频率高，在美国无痛分娩使用率超过85%，在英国无痛分娩使用率超过90%[7-8]。无痛分娩技术成熟、操作简单，我国很多卫生医疗机构中均引入了无痛分娩，取得显著效果[9]。硬膜外麻醉分娩镇痛为临床有效镇痛方式之一，具有显著镇痛效果。相比于其他麻醉方式，适量硬膜外麻醉不仅可满足产妇的镇痛需求，减轻产妇的分娩疼痛，还不会产生运动阻滞，特别是不会影响正常行走功能[10-11]。此外，硬膜外麻醉能够保留盆底肌末梢神经与阴道中胎儿头部感觉，分娩过程可顺利进行，因此，硬膜外麻醉为临床常用分娩镇痛方式，使用的镇痛药物包括小剂量阿片类镇痛药、酰胺类局麻药[12-13]。然而，布比卡因存在运动阻滞、心脏毒性等缺点，逐渐被罗哌卡因、左旋布比卡因等取代，两种麻醉药物具有相似的镇痛效果，其中罗帕卡因不良反应小，广泛应用于临床。硬膜外麻醉分娩镇痛可有效缓解产妇疼痛，促进产程顺利进行，继而预防会阴侧切，对产妇具有重要意义[14-15]。腰硬联合麻醉是通过取蛛网膜下腔部位，将药物注入，直接作用于脊神经，使得麻醉平面更易控制，减少对循环系统所产生的影响，同时发挥血供对重要脏器的保护作用，维持时间较长，有助于避免发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等风险。大量临床实践表明，在分娩镇痛中应用腰硬联合麻醉，镇痛起效更快，镇痛效果显著，机体的应激反应小，可稳定麻醉期的血流动力，且具有较高安全性。
本次研究观察组镇痛起效时间（3.55±0.58）min，短于对照组；
麻醉后5、10、30、60 min疼痛评分分别为（4.12±0.42）分、（3.18±0.31）分、（1.45±0.34）分、（1.38±0.19）分，低于对照组（P＜0.05），说明腰硬联合麻醉能够缩短镇痛起效时间，镇痛效果理想。杨莉[16]的研究中，观察组镇痛起效时间（3.14±1.24）min，短于对照组；
给药后10、30、60 minVAS评分为（3.27±0.24）分、（1.57±0.16）分、（1.45±0.11）分，均小于对照组（P＜0.05），也证实了腰硬联合麻醉对提高镇痛效果的作用。而本研究观察组第一、第二产程分别为（5.94±1.47）、（0.68±0.27）h，均短于对照组（P＜0.05），则说明腰硬联合麻醉有利于产程的推进。陈秀兰等[17]的研究中，观察组第一、第二产程时间为（70.45±12.76）、（60.32±19.63）min，均短于对照组（P＜0.05），也说明腰硬联合麻醉可推进产程。而本研究观察组顺产率高于对照组（96.00% vs 84.00%）（P＜0.05），则说明腰硬联合麻醉能提高自然分娩率。李永霞[18]的研究中，观察组腰硬联合麻醉下自然分娩率为92.68%，高于对照组的75.61%（P＜0.05），也佐证了该麻醉方案对提高自然分娩率的价值。
综上所述，在镇痛分娩中采用腰硬联合麻醉分娩镇痛，镇痛起效迅速且效果更好，初期可使VAS评分显著降低，有助于缓解疼痛，可促进产程的推进，且可提高 自然分娩率。
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