贾系群，张华娟，张必旗，洪友明
(广东医科大学附属深圳市龙华区中心医院儿科，广东 深圳 518110)
随着疫苗接种覆盖率提高、营养改善以及儿童疾病管理得到广泛实施，儿童肺炎发病率、严重程度均有所降低，但肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因，重症肺炎在早期就有可能降低肺功能，从而对肺部健康进行长期损害，包括在成年期发展为哮喘或慢性阻塞性肺病[1-2]。为减少肺炎相关死亡风险，尽早给予氧气支持是最关键的一步[3]。鼻导管或面罩吸氧是应用最为广泛的无创通气模式，但常因密闭性问题而无法满足患者的氧气需求，为了改善供氧，更有效的氧气供给模式在临床广泛应用，包括双向正压通气(bidirectional positive pressure ventilation,BiPAP)、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和高流量鼻导管(humidified high flow nasal cannula ventilation,HFNC)。HFNC因其耐受性好、安全性好，临床研究报道的良好效果，越来越受欢迎，现已被广泛使用[4]，加温湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula ventilation，HHFNC)主要通过物理方式对气体进行加温湿化，使患者呼吸道达到理想的温湿化状态，本研究旨在探讨HHFNC在儿童重症肺炎的治疗效果，以评价其临床价值。
1.1一般资料 选择我院儿科病房2020年6月—2021年6月收治的诊断为重症肺炎患儿80例，均符合2018版《儿科学》中重症肺炎诊断标准。将80例患儿采用随机数字表法分为面罩吸氧组(对照组)和HHFNC组(试验组)各40例，HHFNC组男性25例，女性15例，年龄4～18个月，平均(8.9±3.0)个月,对照组男性23例，女性17例，年龄6～19个月，平均(10.9±3.8)个月。入院后均加强呼吸管理，维持呼吸道通畅，合并细菌感染时应用抗生素治疗，根据病情给予雾化吸入，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡等治疗。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入标准 ①年龄>28 d，≤3岁；
②符合婴幼儿重症肺炎诊断标准(参考2018版《儿科学》中重症肺炎诊断标准)；
③父母签署HHFNC治疗知情同意书；
④经医院伦理委员会审核同意(批准文号：2019-069-02)。
1.3排除标准 除外有显著动力学改变的先天性心脏病、先天性膈疝、免疫缺陷患儿、鼻咽腔永久性解剖异常、面颈部烧伤、创伤以及畸形，并除外频繁呼吸暂停、呼吸浅慢、自主呼吸弱、中枢性呼吸衰竭、全身器官功能衰竭、重症休克以及严重酸中毒(pH<7.0) 患儿，这些极危重患儿需立即给予气管插管行机械通气。
1.4方法 入院后即评估病情并明确诊断重症肺炎，两组患儿均采用床头心电监护，监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度、血压、记录有无呼吸困难(鼻扇及三凹征)，加强呼吸道管理及对症支持治疗，合并细菌感染时应用抗生素治疗等。对照组应用面罩吸氧(流量2～4 L/min)。治疗组使用新西兰Fisher&Paykeln医疗公司生产的婴幼儿RT呼吸管路套装，MR850呼吸湿化器和配套鼻塞导管，选择适当大小鼻塞(鼻塞直径为鼻孔直径大小1/2～2/3)，温度设置36 ℃，设置初始参数：流速1.5～2 L·kg-1·min-1(最大气体流速不超过30 L/min)。两组患儿均根据氧合情况设置吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)，使经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation，SPO2)维持在95%以上。分别记录两组治疗前与治疗后2 h、24 h、48 h血气分析结果、呼吸困难缓解时间、住院时间及气管插管情况。
1.5疗效判断 使用HHFNC治疗后，病情改善，呼吸困难缓解，血气分析指标明显好转，SPO2升至95%以上，顺利撤离HHFNC。若HHFNC治疗后病情继续加重，FiO2>60%时，SPO2<90%、动脉血氧分压(partial pressure oxygen，PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或自主呼吸减弱、出现频繁呼吸暂停、咳嗽无力、pH<7.0、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbondioxide，PCO2)持续升高>60 mmHg，并且HHFNC治疗后1～2 h呼吸困难仍加重者，给予气管插管行机械通气。
1.6观察指标 比较两组患儿治疗前与治疗后2 h、24 h、48 h PaO2、PCO2、PaO2/FiO2指标变化以及两组患儿呼吸困难(鼻扇及三凹征)缓解时间、住院时间及气管插管率。
1.7统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析；
计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1两组临床疗效比较 HHFNC组40例，治疗成功39例，气管插管机械通气1例；
对照组40例，治疗成功34例，气管插管机械通气6例(其中转外院3例，家属要求转上级医院)。HHFNC组呼吸困难缓解时间及住院时间明显低于对照组，气管插管率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组PaO2、PCO2、PaO2/ FiO2比较 HHFNC组成功39例、与对照组成功34例比较；
HHFNC组及对照组PaO2、PaO2/FiO2均呈逐渐升高趋势，PCO2呈逐渐降低趋势。HHFNC组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PCO2低于对照组，其组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表1 两组呼吸困难缓解时间、住院时间及气管插管率比较Table 1 Comparison of relief time of dyspnea, length of hospitalization and rate of tracheal intubation between the HHFNC group and the control group (n=40)
表2 两组治疗前、后PaO2、PCO2、PaO2/FiO2比较Table 2 Comparison of PaO2,PCO2,PaO2/FiO2 between two groups before and after treatment
重症肺炎是婴幼儿常见疾病，是由各种原因导致的肺通气、换气功能障碍，常伴有低氧血症、高碳酸血症等严重并发症。儿童重症肺炎发生时由于肺泡数量较少，间质发育较旺盛，从而导致肺泡渗出增多，造成患儿肺泡组织黏膜肿胀、分泌物堵塞，婴幼儿因呼吸代偿功能弱，从而引起呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等严重并发症而危及生命[5-6]。目前临床上对于重症肺炎通常采用抗感染药物、维持水电解和酸碱平衡、营养支持等对症治疗，同时改善氧合是治疗重症肺炎的重要方法，未经湿化加温的氧气可引起鼻腔干燥及鼻黏膜损伤，从而使患儿对治疗感到不适，甚至发生鼻腔感染、气道阻力增大及肺顺应性降低等不良后果，导致其治疗效果差[7]。近几年，随着医疗水平的不断提高，加温湿化高流量鼻导管通气疗法逐渐成为国际上应用较为广泛的一种无创辅助呼吸支持模式。HHFNC是由加温湿化器、封闭式呼吸路管、双段鼻塞导管、空氧混合器组成的一种新型无创通气模式，主要通过提供浓度精确、经加温湿化、满足患者流速需求的氧气进行呼吸治疗，气体流量、FiO2和温度可以根据患者病情需要独立调节，产生的高流量湿化温化气体通过双腔鼻导管输送至气道内，不需要密闭回路，且确保了在较大气流量内仍能保持温度与湿度不出现较大波动，可提供类似持续气道正压通气的效果，保证了患者氧疗理想的最佳温度与湿度，避免患者因氧疗过程中气道湿化不足或湿化过度而出现不适，减轻对其鼻黏膜造成的损伤，更降低了气道内痰液黏稠度、提高气道传导性、肺泡顺应性及有效通气量，减小其上气道阻力及呼吸功，进而提高了氧 疗效果，同时，加温湿化的气体能够促进气道黏膜上的纤毛运动以排出气道分泌物，避免气道阻塞[8]，此外，此方式不会诱发气胸、胃肠道胀气等症状，操作简单，易护理，对患儿喂养等均无影响。
21世纪初HHFNC开始应用于临床治疗中，现已广泛用于成人患者，包括急性低氧性呼吸衰竭、拔管后支持、插管前或支气管镜检查期间的氧合、术后呼吸衰竭、急性肺水肿、哮喘、睡眠呼吸暂停、肺炎及危重患者的转运[9-10]。HHFNC有依从性好、并发症少、操作简便、费用较低等优点，HHFNC最开始作为替代NCPAP用于早产儿呼吸暂停、之后因其在改善通气效率、降低呼吸功、并发症少等方面的优势，应用发展迅速，在新生儿呼吸窘迫综合征、预防拔管失败、治疗呼吸衰竭等方面广泛应用，目前也广泛应用于儿童疾病，在治疗儿童呼吸系统疾病如呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、阵发性睡眠呼吸暂停综合征等方面取得较好的临床效果，逐渐成为部分替代无创通气或传统氧疗的治疗措施。黄蕴等[11]对新生儿呼吸窘迫综合征呼吸支持中HHFNC的作用和安全性做了研究。试验组患儿接受HHFNC,对照组患儿接受经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)。分别检测0 h、12 h、24 h和72 h PaO2、PaCO2和动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、PaO2/FiO2等，得出结论：HHFNC可显著改善呼吸窘迫综合征新生儿的氧合功能，减少CO2潴留,降低了患儿鼻损伤率和腹胀率不良事件的发生。陈明毅等[12]对婴幼儿重症毛细支气管炎给予加温湿化高流量鼻导管通气优先治疗进行研究，对照组采用常规治疗，试验组应用HHFNC优先策略，患儿治疗总有效率显著高于对照组，试验组患儿PaCO2、心率、呼吸频率及并发症发生率均明显低于对照组，且试验组的患儿的PaO2、PaO2/FiO2均明显高于对照组。胡维璘[7]对婴幼儿肺炎使用HHFNC进行研究，对照组患儿使用鼻导管通气疗法，观察组患儿使用加温湿化高流量鼻导管通气疗法，观察组患儿治疗的总有效率、PaO2、SPO2及PaO2/FiO2均高于对照组，其 PaCO2及鼻导管通气相关并发症的发生率均低于对照组。本研究结果显示，HHFNC组呼吸困难缓解时间及住院时间明显短于对照组，气管插管率明显低于对照组，治疗后，PaO2、PaO2/FiO2呈逐渐升高趋势，PCO2呈逐渐降低趋势，实验组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PCO2低于对照组。与上述研究结果一致，表明HHFNC治疗婴幼儿重症肺炎效果满意，可改善患者通气功能及呼吸状态。HHFNC在小儿重症肺炎中的应用是很有价值的，但亦存在失败病例，郑丽玲等[13]回顾性分析小儿重症肺炎经HHFNC撤机失败的危险因素得出结论，存在基础病(如早产儿或合并有心力衰竭)是撤机失败的高危因素，会增加总住院时间。此外，在成年人，也有多种临床特征已被确定为HHFNC治疗无效的潜在危险因素，例如合并心脏病、高碳酸血症或持续性呼吸急促和心动过速[14]，所以应该综合分析患者病情并进行初步判断，选择正确的呼吸支持模式。
HHFNC适应证较广，且疗效较好。与传统氧疗比较，HHFNC更好改善氧合，有更好的舒适感和耐受性，相比于CPAP等无创通气, 患者对HHFNC依从性更好，其疗效和安全性得到广泛认可。但如何充分、高效地应用这一治疗方法目前仍无指南遵循。由于本研究时间短，样本量有限，在一定程度上会影响结论的可靠性，下一步的研究将扩大样本量，为临床使用提供更有说服力的依据，并进一步规范HHFNC的适应证及禁忌证，指导参数设定及调节[15-16]。
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