崔 奕，戴新刚
(溧阳市中医医院呼吸内科，江苏 溧阳 213300)
慢性心力衰竭是心脏疾病的终末阶段，表现为呼吸困难、乏力、水肿等，预后差，是心脏疾病中死亡率较高的疾病，随着老年化进程的加快，慢性心力衰竭的发病率也在逐年攀升[1]。关于慢性心力衰竭的治疗，虽然血运重建和药物干预等方法有一定的疗效，但效果始终不尽人意，为了攻克这一难题，提高慢性心力衰竭患者的生存质量，延长慢性心力衰竭患者的生存时间，近年来中医中药运用到慢性心力衰竭的治疗中，且取得了一定的疗效[2]。小青龙汤为仲景所创，记载于《伤寒论》，具有解表温阳化饮之功[3]，治疗寒痰阻肺型慢性心力衰竭疗效确切[4]。三伏贴和三九贴是中医治疗慢性疾病的常用治疗方法，但是关于两者治疗效果的差异，目前研究不多[5]，本研究通过对比小青龙汤联合三九贴和小青龙汤联合三伏贴的疗效，分析小青龙汤在不同季节联合穴位服帖的疗效差异。
1.1一般资料：选取2020年6月～2021年12月于本院就诊的寒痰阻肺型慢性心力衰竭患者76例为研究对象，随机分为三伏组与三九组各38例，其中三伏组男17例，女21例；
平均年龄(57.74±5.36)岁；
平均病程(3.27±1.12)年；
心功能：Ⅱ级13例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例；
观察组男20例，女18例；
平均年龄(57.52±5.21)岁；
平均病程(3.40±1.05)年；
心功能：Ⅱ级15例，Ⅲ级17例，Ⅳ级6例。两组患者性别、年龄、病程、心功能等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会同意。
1.1.1诊断标准：①慢性心力衰竭诊断标准[6]:有基础心脏病病史；
胸闷气喘、呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等临床表现；
左心室射血分数(LVEF)<40%；
心功能Ⅱ～Ⅳ级；
体征见肺部湿啰音、下肢水肿、颈静脉充盈、肝大；
辅助检查：血浆B型尿钠肽或N-末端脑钠肽前体水平升高，彩超结果提示心脏扩大、收缩或舒张功能异常。②寒痰阻肺型诊断[7]制定如下：心悸咳喘、尿少、痰多质稀，或泡沫样痰为主症，舌淡，苔白滑，脉滑。
1.1.2纳入与排除标准：纳入标准：符合上述诊断标准；
年龄45～75岁；
患者及家属知情并同意。排除标准：对中药过敏者；
合并其他严重肝、肾、脑血管疾病者；
合并严重全身性疾病者；
不能理解、配合本研究者。
1.2方法：两组患者均予以小青龙汤口服，方剂如下：麻黄6 g，白芍15 g，细辛3 g，干姜6 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，五味子9 g，半夏9 g。由本院统一代煎，分两袋装，各150 ml左右，1剂/d，早晚分服。三伏组于三伏期内口服中药小青龙汤，头伏第1天至末伏最后1 d；
三九组于三九期内口服中药小青龙汤，一九第1天至三九最后1天。三伏组于夏季初伏、中伏、末伏第1天予以穴位贴敷各1次，共3次。三九组于冬季一九、二九、三九第1天予以穴位贴敷各1次，共3次。穴位贴敷方药处方如下：紫苏子、葶苈子、细辛、五味子、桂木、姜汁，药物比例为12∶8∶3∶12∶10∶6。由本院统一制备直径1 cm、高0.5 cm的圆柱形湿药饼，放在5 cm×5 cm大小的胶布上备用。穴位选择如下：双侧肺俞、双侧心俞、大椎、膻中、双侧内关、双侧肾俞。贴敷后向患者交代注意事项，嘱患者4 h后自行撕下胶布，擦净药物。若患者贴敷后出现皮肤瘙痒、灼痛及其他不适，即可自行撕下胶布，擦净药物，若出现小水泡不必特殊处理；
如水泡过大或不慎擦破，嘱患者马上入院予以对症处理。
1.3疗效观察：①心功能指标：LVEF：分别于治疗前、治疗后、随访3个月复查时采用心脏彩色多普勒超声诊断仪下检查并记录LVEF；
N末端B型利钠肽原(NT-pro BNP)：分别于治疗前、治疗后、随访3个月复查时空腹采集患者静脉血5 ml，检测NT-pro BNP水平；
②中医证候评分：将中医证候(见诊断标准)分为无、轻度、中度、重度4个级别，分别计0分、1分、2分、3分。③生活质量评分：采用简明健康调查量表(SF-36)评估患者术前术后及出院后随访3个月患者的生活质量。量表共包含8方面，总计36项内容，生活质量与得分成正比。④疗效评价：参考《心脏病学临床指南》[8]和《中药新药临床研究指导原则》制定如下：显效:症状消失，恢复窦性心律，心功能改善≥2级；
有效:症状基本消失，未完全恢复窦性心律，心功能分级改善1级；
无效:症状无改善，心功能无改善。心功能分级参考《心脏病学临床指南》。
2.1两组患者心功能指标水平比较：治疗前，两组患者LVEF、NT-pro BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者LVEF均较治疗前提高(P<0.05)，且三伏组高于三九组(P<0.05)，两组患者NT-pro BNP水平均较治疗前下降(P<0.05)，且三伏组低于三九组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者LVEF、NT-pro BNP水平比较
2.2两组患者中医证候评分及生活质量评分(SF-36)比较：两组患者治疗前中医证候评分、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组患者中医证候评分较治疗前均降低(P<0.05)，三伏组优于三九组(P<0.05)；
治疗后两组患者SF-36评分较治疗前均升高(P<0.05)，三伏组优于三九组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者中医证候评分、SF-36评分比较分)
2.3两组患者临床疗效比较：治疗后，三伏组总有效率高于三九组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者临床疗效比较[n(%)，n=38]
慢性心力衰竭是多种原因导致的心功能不全的一种综合征，其预后差，致死率高。目前关于慢性心力衰竭的治疗主要是药物治疗。NT-proBNP属于钠尿肽家族，LVEF是判断心功能的重要指标，因此本研究选用这两个指标作为评价标准。中医学中并没有慢性心力衰竭这一病名，其属于“胸痹”、“心痛”等范畴[9]。该病病位在心，与脾、肺、肾等脏器密切相关，寒痰阻肺型是慢性心力衰竭比较常见的证型，病机为心肺两伤，寒痰聚集，痹阻心脉，血脉不荣，血运乏力，心脏失养。因此治疗应遵循益气通阳、温肺化痰、活血通络的原则[10]。
小青龙汤方中桂枝辛甘性温，益心阳通血脉，温阳化气，麻黄辛散苦泄，宣肺发汗，下调水道，化液利水，两药相配，可温阳化饮；
干姜、细辛为臣药，助君药温阳化饮；
五味子味酸收敛，为佐药，既防发汗太过，又防耗伤肺气；
半夏燥湿化痰；
白芍和营养血[11]；
炙甘草调和药性。现代医学研究也表明小青龙汤具有抗肺部感染、祛痰、增强抵抗力的作用。本研究中穴位贴敷选择温通经脉的药物，加之选穴升选择双侧肺俞、双侧心俞、大椎、膻中、双侧内关、双侧肾俞，既能起到温肺化饮祛痰的作用，又能起到增强人体正气，补益心脉的作用。从现代医学角度来看，小青龙汤联合穴位敷贴治疗寒痰阻肺型慢性心力衰竭的机制可能是以下几点：①抑制炎性反应因子，改善血管内皮功能[12]；
②减缓心室重构，预防心肌纤维化，改善心功能[13]；
③祛痰和扩血管的作用，减轻心脏负担，改善心肌缺血。④改善能量代谢，减缓心肌细胞损伤凋亡进程[14]。
“伏”和“九”皆为四季中比较特殊的时令,属四季气候中变化的转折点和寒热的交替点,所谓“热在三伏,冷在三九”。利用三伏天和三九天进行药物贴敷,相互配合，起到调理阴阳、治病防病和提高机体免疫力的效果。三伏贴和三九贴对慢性心力衰竭均有疗效，但本研究结果显示，三伏组治疗效果优于三九组。在中医针灸中,皮部是经脉功能反应于体表的部位,属机体的卫外屏障。药物贴敷于皮肤,刺激腧穴、经络传导,同时中药在局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密闭状态,使角质层含水量增加,经水合作用可膨胀成多孔状态,易于药物渗透。《汉书·郊祀志》载:“伏者,谓阴气将起,迫于残阳而未得升,故为藏伏,因名伏日也。立秋之后,以金代火,故至庚日必伏。庚,金也。”根据中医学理论之阴阳五行学说与脏腑学说。伏日必庚日，属金与肺应，肺又朝百脉，输精于皮毛,主一身之气而应自然。三伏天自然界阳气最旺,人体皮肤血液循环旺盛，汗腺及毛细血管普遍开放,经络腧穴更为敏感，所贴药物吸收快，可通贯气血，直达病处。正常人在夏至阳气旺盛，而阳虚者由于冬至寒邪太过，到夏至还未消退，此时处于病理状态的阳虚，要依靠夏季自然界阳气隆盛的促动,以及人体阳气在夏季处于年节律变化的峰值，虚阳才有欲动趋于好转之态势，体内凝寒之气因此有易除易解之可能。“三九”是一年最冷之时，阳气敛藏，气血不畅，毛孔闭塞。此时用夏季温热药物治疗，对于寒痰阻肺型体质的患者能激发体内阳气，驱散内伏寒邪，脾肾得以温补，从而减少冬季易患疾病的产生或发作次数。
综上所述，三伏天，人体阳气旺盛，血液循环旺盛，皮肤汗腺及毛细血管开放，人体对药物更加敏感，药效吸收更快，根据中医学理论之阴阳五行学说与脏腑学说，夏季与肺对应，在夏季治疗肺脏相关疾病，效果显著，本研究中慢性心力衰竭患者为寒痰阻肺型，夏季治疗效果优于冬季。三九天人体阳气敛藏，气血不畅，毛孔闭塞，人体对温通药物的敏感性不够，效果欠佳。小青龙汤联合穴位贴敷治疗寒痰阻肺型慢性心力衰竭，三伏天效果优于三九天，值得临床推广应用。
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