苑国强，张兰香
乳腺癌是临床常见女性恶性肿瘤，据统计，我国已成为全球范围内乳腺癌发病率增速最快的国家[1-2]。目前，根治术是临床治疗乳腺癌最有效的方式，随着医学技术的不断发展，早期乳腺癌根治术得到多次改良，Patey改良根治术成为其主要术式，可有效清扫腋窝及胸肌间淋巴结，且手术创伤较小，临床认可度较高[3-4]。但临床实践中发现，乳腺癌Patey改良根治术中会切除或破坏部分胸部神经，导致术后发生胸肌萎缩、功能下降，从而影响术后恢复，降低患者生活质量[5]。故在该术式中保留胸内侧神经是十分必要的。为此，本研究探讨术中保留胸内侧神经在早期乳腺癌Patey改良根治术中的应用价值及对患者胸肌功能、生活质量的影响，旨在为临床治疗提供参考。现报告如下。
1.1一般资料 选取我院2019年1月—2021年5月收治的早期乳腺癌104例。纳入标准：均经乳腺钼靶摄片、导管内镜及病理检查证实为乳腺癌；
临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；
肿瘤未浸润胸肌筋膜；
均具备早期乳腺癌Patey改良根治术指征与适应证；
临床资料完整。排除标准：伴有患侧手臂水肿、乳房皮肤水肿者；
肿瘤病灶广泛固定于胸壁、腋窝淋巴结广泛转移、胸肌受侵者；
存在早期乳腺癌Patey改良根治术禁忌证者；
合并其他恶性肿瘤者；
心肝肾等重要脏器功能异常者；
临床资料缺失者。104例均为女性，按照手术方案分为保留组和常规组各52例。2组年龄、体质量指数、肿瘤直径等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准执行。
表1 2组早期乳腺癌一般资料比较
1.2方法
1.2.1常规组：采用常规Patey改良根治术治疗，患者均取仰卧位，全身麻醉，切口(呈横梭形)位置选择距病灶5 cm左右的部位，于距病灶约3 cm处开始清扫整个乳房、胸肌及筋膜，经胸大肌后切除胸小肌，将胸内侧神经切断，清扫内侧腋窝及外侧淋巴结，切断肋间臂神经，清扫病灶周围淋巴结后，清洗创面，留置引流管。
1.2.2保留组：采用术中保留胸内侧神经的Patey改良根治术，患者体位、麻醉方法、切口同常规组，术中清扫腋下脂肪、淋巴组织时于第2肋间水平顺着肌束将胸大肌分为上下两部分，下部胸大肌采用吊带提起下拉，于胸大肌裂隙下喙锁膜内胸小肌内侧解剖胸外侧神经，予以保护，再剪开喙锁膜，充分显露胸小肌、胸内侧神经，准确判断胸内侧神经走行，切断胸小肌前必须保护胸内侧神经、胸前神经及肋间臂神经，之后进行淋巴结清扫。清扫结束后清洗创面，留置引流管。
1.3观察指标 ①观察2组手术情况及术后恢复情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、住院时间。②比较2组术前及术后1、3、5 d创伤应激指标[白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平变化情况，采用酶联免疫吸附试验检测上述指标水平。③观察2组术后胸肌功能、胸肌萎缩发生率。于术后3个月判定患者患侧胸大肌肌力，指导患者采用患肢做内收和内旋运动，0级：肌肉无收缩；
1级：可见肌肉收缩，但关节无活动；
2级：关节有活动，但无法抵抗重力；
3级：可对抗重力；
4级：可对抗部分阻力；
5级：正常肌力。术后6个月采用彩超测量锁骨中线胸大肌厚度，患侧胸肌厚度<健侧胸肌厚度的60%判定为胸肌萎缩。④评估2组术前、术后6个月生活质量。采用世界卫生组织生活质量(WHOQOL-100)量表评估，选取生理状况、功能状况、情感状况、社会及家庭状况4个维度，每个维度按照0～100分统计，分值越高，提示生活质量越高。⑤统计2组术后并发症发生率及术后1年预后情况。
2.1手术情况及术后恢复情况 保留组手术时间长于常规组(P<0.01)。2组术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组早期乳腺癌手术及术后情况比较
2.2手术前后创伤应激指标变化情况 2组术前、术后1 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
保留组术后3、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于常规组(P<0.01)。2组术后1、3、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平呈先升高后下降趋势(P<0.05)，组间·时间点交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组早期乳腺癌手术前后创伤应激指标变化情况
2.3手术前后胸肌功能、胸肌萎缩发生率 2组术前胸肌功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；
保留组术后3个月胸肌功能优于常规组(P<0.05)，见表4。保留组术后6个月胸肌萎缩4例(7.69%)，常规组胸肌萎缩20例(38.46%)。保留组术后6个月胸肌萎缩发生率低于常规组(P<0.01)。
表4 2组早期乳腺癌手术前后胸肌功能比较[例(%)]
2.4手术前后生活质量 2组术前WHOQOL-100量表生理状况、功能状况、情感状况、社会及家庭状况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
保留组术后6个月WHOQOL-100量表生理状况、功能状况、情感状况、社会及家庭状况评分高于常规组(P<0.01)。见表5。
表5 2组早期乳腺癌手术前后生活质量比较分)
2.5并发症发生情况 保留组发生并发症2例(3.85%)，其中上肢水肿和运动障碍各1例；
对照组发生并发症9例(17.31%)，其中上肢水肿和运动障碍各3例，切口感染2例，淋巴漏1例。保留组并发症发生率低于常规组(P<0.05)。
2.6术后1年死亡、复发、远处转移发生率 保留组远处转移2例(3.85%)，复发1例(1.92%)，无死亡患者；
常规组远处转移1例(1.92%)，复发3例(5.77%)，死亡2例(3.85%)。2组术后1年死亡、复发、远处转移发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
既往针对早期乳腺癌患者，临床多选择切断胸内侧神经、肋间臂神经等达到彻底清扫淋巴结的目的，以保障手术效果[6-7]。但多项临床研究表明，术中切断胸内侧神经、肋间臂神经患者术后发生上臂麻木、运动障碍风险较高，明显影响患者日常生活，降低其生活质量[8-10]。因此，如何保障术后胸肌功能、提高生活质量成为临床采用根治术治疗早期乳腺癌的研究热点。
Patey改良根治术中虽然保留了胸大肌，但需要将胸小肌切除，损伤胸内侧神经，术后极易出现胸大肌萎缩、功能减退或丧失[11]。因此，于该术式中保留胸内侧神经具有迫切性。本研究结果显示，保留组手术时间长于常规组，但2组术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、住院时间比较差异无统计学意义，与韩中保等[12]报道结果相符，可见术中保留胸内侧神经应用于早期乳腺癌Patey改良根治术中虽延长手术时间，但不会增加术中出血量、淋巴结清扫数目，也不会延缓术后康复进程。分析原因，主要是由于术中清扫腋下脂肪、淋巴组织时需要充分显露并保护胸小肌、胸内侧神经及相关神经，同时提起胸大肌后清扫淋巴结过程中需清楚胸内侧神经解剖，保护其不受损伤，该操作过程会导致手术时间延长，而在此操作过程中尤其注意保护周围神经、血管，能够确保不会因此增加术中出血量[13]。相关研究表明，胸内侧神经支配胸大肌外下半部，是维持胸大肌外形与功能的重要神经，胸大肌则是保障胸廓外形、辅助呼吸及上肢正常活动的重要组织[14-15]。本研究结果发现，保留组术后3个月胸肌功能优于常规组，术后6个月胸肌萎缩发生率低于常规组，表明早期乳腺癌Patey改良根治术中保留胸内侧神经可有效保障术后胸肌功能，降低胸肌萎缩发生风险。这主要与术中保护胸小肌、保留胸内侧神经及相关神经等操作有关。此外，本研究还显示，保留组术后6个月WHOQOL-100量表生理状况、功能状况、情感状况、社会及家庭状况评分高于常规组，说明术中保留胸内侧神经可显著提高生活质量，主要是因为术后胸肌功能得到保障，患者上肢运动功能恢复良好，从而改善其生活质量。需注意的是，胸内侧神经包括两种类型，不同类型胸内侧神经术中保留与操作方式不一，临床实际进行手术时应首先判断患者胸内侧神经走行，明确其所属类型，再选择合理保留与操作方式，以确保手术有效性与安全性。
有文献指出，术后创伤应激是术后康复速度与效果的重要影响因素，有必要对围术期创伤应激指标进行监测[16-17]。目前，临床中反映机体创伤应激的指标较多，其中炎性应激指标可实时反映机体创伤状态，具有较高的临床检测价值[18]。血清IL-6、CRP、TNF-α是临床常见炎性应激指标，对机体创伤反映敏感度较高[19-21]。本研究结果表明，2组术后1 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义，保留组术后3 d、5 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于常规组，提示手术均会引起创伤应激，而术中保留胸内侧神经能减轻术后创伤应激程度，与术中避免或减轻相关神经与血管损伤有关。同时，本研究发现，术中保留胸内侧神经能明显降低早期乳腺癌Patey改良根治术并发症发生风险，且不影响预后。不足之处：纳入样本量偏少，可能造成数据偏倚，今后需联合多中心收集更多病例，做进一步探讨，以获取更可靠的数据支持。
综上所述，术中保留胸内侧神经应用于早期乳腺癌Patey改良根治术中虽延长手术时间，但能减轻手术创伤，保障术后胸肌功能，降低胸肌萎缩及并发症发生风险，提高生活质量，且不影响术后恢复及预后。
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