李涛 程振业 李学香 霍凤洁 王海鹰 程应樟 卢旭
患者 女，42岁。因“发作性胸痛1个月余”于2022年3月18日入住莱州市人民医院心血管内科。患者自诉1个月前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，手掌大小范围，伴左上肢酸痛感、心慌。无出汗，无咳嗽、咳痰，无憋喘，无外伤，无畏寒、咯血及呼吸困难，无头晕、黑矇及晕厥，每次持续10 min左右自行缓解，1个月来反复发作，未系统诊治。既往否认高血压病、糖尿病等病史。1个月前曾出现全身关节酸痛，发热，体温37.5℃，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛，曾于我院骨科、呼吸科就诊，具体不详。个人史：无吸烟、饮酒史。无不良嗜好。入院查体：体温36.3℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压135/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
精神可，体型正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；
心率81次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；
双下肢无浮肿，腹平软，无压痛、反跳痛。实验室检查示：心肌肌钙蛋白I 0.044 ng/ml（正常值0～0.01 ng/ml）；
N末端B型脑钠肽前体936.0 pg/ml（正常值0～450 pg/ml）；
白细胞计数15.14×109/L，中性粒细胞百分比74.9%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白141 g/L，血细胞比容42.4%，血小板计数506×109/L；
C反应蛋白、红细胞沉降率、血糖、血脂、凝血等指标未见明显异常。入院心电图示（图1）：窦性心律；
QRS波异常（Ⅲ导联异常Q波）；
ST段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联水平或弓背型抬高0.050～0.075 mV）；
T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联倒置，V2～V4高耸）。超声心动图示：主动脉瓣轻度反流；
三尖瓣轻度反流（图2）。胸部CT示：双肺纹理增多。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。
图1 入院心电图
图2 入院超声心动图 A.左心室长轴切面；
B.四腔心切面
入院后给予阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）双联抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀（20 mg、每晚1次）调脂，美托洛尔（12.5 mg、每日2次）控制心率；
单硝酸异山梨酯（20 mg、每日2次）扩张冠状动脉，麝香保心丸（2丸、每日3次）改善微循环，泮托拉唑（40 mg、每日1次）护胃等治疗。2022年3月19日16 ∶ 40患者突发胸痛，位于胸骨后，闷胀感，手掌大小范围，向左上肢放射痛，伴大汗、心慌，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无外伤，胸痛持续不缓解。查体：体温36.3℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压80/50 mmHg（左侧），血压88/52 mmHg（右侧）；
精神差，痛苦貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；
心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；
双下肢无浮肿，腹平软，无压痛、反跳痛。急查心电图示（图3）：窦性心律，ST段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6、V7～V9导联抬高0.1～0.5 mV）。考虑急性ST段抬高型广泛前壁、下壁、后壁心肌梗死。建议行冠状动脉造影术明确冠状动脉狭窄情况，必要时行介入治疗。经家属同意选择介入治疗。
图3 发病时18 导联心电图
于2022年3月19日18 ：
00行冠状动脉造影检查示：左前降支近段100%闭塞，中段散在血栓影；
左回旋支未见明显狭窄；
右冠状动脉粗大，中段100%闭塞，远段可见来自左回旋支侧支逆行显影（图4）。考虑：（1）患者左前降支、右冠状动脉均为闭塞血管，不确定是否出现少见的同时闭塞情况；
（2）左前降支近段可见对比剂滞留，左回旋支给右冠状动脉提供很好的侧支；
（3）患者既往心电图有下壁、后壁ST段压低、T波倒置等情况。故制定术中策略：（1）迅速开通血管，降低猝死风险；
（2）优先处理左前降支，导丝保护左回旋支。术中需要视左前降支情况，确定下一步计划。
图4 急诊冠状动脉造影 A.左冠状动脉，正头位30°；
B.右冠状动脉，左前斜位45°
手术过程：用SION blue导丝保护左回旋支。送SION导丝顺利通过左前降支闭塞段至远段，以2.0 mm×20 mm球囊（波科Maverick）扩张闭塞段后恢复血流，可见左前降支内大量血栓影，抽吸导管反复抽吸7次，冠状动脉内给予替罗非班1.2 mg（20 μg/kg）、尿激酶原20 mg溶栓治疗，左前降支恢复心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial inf a rction，TIMI）血流分级Ⅲ级，左前降支近段可见30%～40%固定狭窄，无破裂斑块样改变（图5 A）。左前降支行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查示：左前降支近段纤维化斑块为稳定性斑块，斑块负荷30%～40%；
近中段可见散在血栓影；
未见斑块破裂、血肿及夹层等影像表现（图5 B）。考虑患者为年轻女性，既往体健，无不良嗜好；
左前降支恢复TIMI血流分级Ⅲ级，达到急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）目的。左前降支IVUS检查也证实，无破裂斑块、血肿及夹层影像学表现，故暂不置入支架。建议2周后复查造影。术前心电图示前壁、下壁、后壁导联ST段抬高。左前降支大量血栓，无斑块破裂改变，右冠状动脉可能也为急性闭塞，遂尝试开通右冠状动脉，若导丝顺利通过，则继续处理；
若不顺利，则结束手术。
图5 左冠状动脉介入治疗后造影及血管内超声检查 A.左前降支血栓抽吸术后，左冠状动脉造影（正头位30°）；
B.左前降支近段血管内超声图像
送SION导丝顺利通过右冠状动脉闭塞处至远段，可继续手术。以2.0 mm×20 mm球囊（波科Maverick）扩张闭塞段后右冠状动脉中远段显影，可见右冠状动脉内大量血栓影，以抽吸导管反复抽吸5次，右冠状动脉恢复TIMI血流分级Ⅲ级。右冠状动脉第二转折处、远段可见血栓影，未见固定狭窄（图6 A）。右冠状动脉行IVUS示：右冠状动脉未见斑块破裂、血肿及夹层等影像学表现，中远段可见血栓影（图6 B）。左前降支、右冠状动脉均恢复TIMI血流分级Ⅲ级。患者胸痛症状完全缓解，结束手术。术后继续给予阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）双联抗血小板治疗，阿托伐他汀（40 mg、每晚1次）强化降脂，低分子肝素（5000 U皮下注射、每日2次）抗凝，替罗非班（7 ml/h、泵入36 h）强化抗血小板治疗。查病因，明确急性冠状动脉血栓病因。请风湿免疫科、血液科等会诊协助诊治。患者狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、动脉炎等免疫指标均正常。C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、血清淀粉样蛋白a等炎症指标正常。肿瘤标记物正常。但患者血小板计数持续增高，2022年3月19日506×109/L，2022年3月20日577×109/L，2022年3月22日653×109/L，2022年3月26日946×109/L。于2022年3月27日行骨髓穿刺活检术。2022年3月30日骨髓细胞形态学报告示：骨髓及外周血中性粒细胞比例增高；
血小板增多（图7）。病理诊断：原发性骨髓纤维化（图8）。基因分子生化报告示：基因突变，JAK2/V617F阳性。诊断：原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）。请血液科会诊，加用羟基脲0.5 g、每日2次口服，必要时给予干扰素治疗。术后患者未再出现胸痛情况，血小板计数逐渐降低。患者于2022年4月10日出院，出院后继续给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗（建议持续1年），阿托伐他汀强化降脂，羟基脲口服（建议根据血液科门诊复查情况调整用药）等治疗。于2022年5月5日复查血常规示：血小板计数降至460×109/L，未再出现胸痛及血栓事件。电话随访2次（出院1周与出院1个月各1次），同时门诊随访3个月，每月1次。患者未再出现胸痛，无血栓及出血事件发生。
图6 右冠状动脉介入治疗后造影及血管内超声检查 A.右冠状动脉血栓抽吸术后，右冠状动脉造影（左前斜位45°）；
B.右冠状动脉第二转折处血管内超声图像
图7 骨髓细胞形态学（瑞姬氏染色，1000×） A.骨髓及外周血中性粒细胞比例增高：取材、涂片、染色良好粒（+）油（+），增生活跃，粒细胞比例=76%，有核红细胞比例=4%，粒红比=19/1；
B.血小板增多：粒系比例增高，分叶核＞杆状核，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞较易见；
有核红细胞少见，成熟红细胞未见明显异常，淋巴细胞比例正常，为成熟淋巴细胞；
全片共见巨核细胞2 个；
血小板多见，大堆、成片分布
图8 骨髓病理（原发性骨髓纤维化） A. 苏木精 - 伊红（HE）染色及过碘酸雪夫（PAS）染色示骨髓增生活跃（90%），粒红比例大致正常（40×）；
B. 粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主；
巨核细胞多见，散在及成簇分布，部分核深染、分叶少；
少量淋巴细胞及浆细胞散在分布；
纤维组织增生，网状纤维染色（MF-2 级，400×）
ET是一组以血小板及骨髓巨核细胞增多为特征的骨髓干细胞恶性克隆性增殖性疾病，其特征在于巨核细胞的异常增殖，并且引起包括冠状动脉在内的全身动脉血栓的形成。血栓和血管并发症是导致患者死亡的主要原因［1］。国际卫生组织于2012年提出ET血栓国际预后积分（PSETthrombosis）系统，明确指出血栓是影响ET患者生活质量和降低患者寿命的主要原因［2］。患者确诊ET后首先应按IPSET- thrombosis系统对患者发生血栓的风险作出评估：年龄＞60岁（1分），有心血管危险因素（1分），此前有血栓病史（2分），JAK2/V617F突变阳性（2分）。依累计积分血栓危度分组：低危（0～1分）、中危（2分）和高危（≥3分）。各危度组患者血栓的年发生率分别为1.03%、2.35%和3.56%［2］。根据不等风险分组，制定不同治疗方案，以减少血栓风险，改善远期预后［3］。研究表明，ET患者的血栓事件中，脑血栓发生率最高，其次是冠状动脉血栓［4］。急性心肌梗死也是ET的血栓性并发症，其发生率为9.4%［5］。2016年《原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识》［6］指出，ET患者的治疗分为抗血小板治疗（如阿司匹林）和降细胞治疗（羟基脲、干扰素等）。但ET合并急性心肌梗死的综合治疗，国内外尚无相关的指南或方案。
国内研究表明［7］，ET合并冠心病患者最常累及的冠状动脉为左前降支，且起病以急性冠状动脉综合征者多见，ET患者的JAK2/V617F基因突变与其发病相关。ET患者合并心血管危险因素，同时既往有血栓病史，且JAK2/V617F基因突变阳性者，即使长期服用抗血小板药物和羟基脲治疗，仍有急性冠状动脉血栓事件发生的风险。Tortorella等［8］研究指出，ET合并急性心肌梗死患者行PCI尽早血运重建可能是一种选择。冠状动脉病变中存在大量血栓时，行血栓抽吸术或冠状动脉内溶栓，而不置入冠状动脉支架，可能是血运重建的最佳策略［9］。如果冠状动脉病变中存在动脉粥样硬化斑块破裂，还应考虑额外的球囊血管成形术或支架置入术［10］。而ET合并急性心肌梗死患者PCI术后，除了给予双联抗血小板治疗和血小板减少治疗外，还应给予抗凝剂，以防止再次血栓形成［11］。欧洲心脏病学会也表示，对ET合并急性ST段抬高型心肌梗死患者，建议在双联抗血小板之外使用抗凝剂，可以有效防止急性心肌梗死后再梗死，但必须密切监测患者是否有大出血并发症发生［12］。
本例青年女性患者ET合并急性ST段抬高型心肌梗死，术中反复血栓抽吸，冠状动脉内溶栓治疗，恢复TIMI血流分级Ⅲ级，未置入支架。PCI术后，完善相关检查，明确诊断为ET，PSET-thrombosis≥3分（心血管危险因素1分、JAK2/V617F突变阳性2分）。根据ET指南及各研究综合意见，加用羟基脲口服，给予阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板，低分子肝素抗凝，替罗非班泵入。经上述治疗后患者康复出院。出院后继续给予双联抗血小板治疗，阿托伐他汀强化降脂，羟基脲口服等治疗。出院后随访3个月患者无胸痛症状发作，无血栓及出血事件发生。
对于ET合并急性心肌梗死患者，是否行冠状动脉支架置入术尚有争议，但积极的冠状动脉血运重建，恢复TIMI血流分级Ⅲ级是一种有效的策略，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗的基础上，加用羟基脲口服，可有效地控制血小板计数，明显降低再次血栓事件发生率。因ET合并急性心肌梗死患者极少，大样本研究及长期随访数据更少，还需进一步研究发病急性期介入处理策略，明确长期用药的规范及其有效性。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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