张翀 刘锐锋 高翔宇 赵慧强
自2017年Kiemeneij［1］第一次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉路径（distal trans-radial artery access，dTRA）完成介入治疗后，经dTR A进入了心内科介入医师的视野，通过对dTRA不断的尝试，经dTRA开通闭塞桡动脉成为了有效治疗桡动脉闭塞的新思路。研究发现，国内90%以上的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）经桡动脉路径完成［2］，且1%～33%经桡动脉路径完成PCI的患者会出现术后桡动脉闭塞［3］。桡动脉闭塞现象的普及为经dTRA治疗桡动脉闭塞提供了更大的应用空间。在本病例中，我们使用预扩张球囊经dTRA于桡动脉闭塞处行球囊预扩张，成功治疗了1例既往PCI术后桡动脉闭塞患者，为患者未来再次行PCI及其他操作提供了极大便利。
患者 男，80岁。因“间断胸闷、胸痛3年”于2021年11月15日入住首都医科大学附属北京友谊医院。患者间断胸闷、胸痛3年，常于休息时出现上述症状，心电图有心肌缺血表现，2个月前诊断为急性下壁心肌梗死，于本院经桡动脉路径行冠状动脉造影示：左主干合并三支血管病变；
右冠状动脉近段100%完全闭塞，心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）血流分级0级；
左回旋支近段70%～90%管状性狭窄，TIMI血流分级Ⅲ级。造影后立即行右冠状动脉支架置入术，好转后出院并规律冠心病二级预防治疗（其中抗血小板治疗：阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次），此次择期住院目的为干预左回旋支病变。既往糖尿病10余年；
高脂血症10余年。入院查体：脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压（左上肢）144/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压（右上肢）136/68 mmHg，血氧饱和度98%，心肺未见显著异常，双下肢未见显著异常。心电图示：窦性心律，心室率70次/分，前侧壁导联R波递增不良，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，各导联未见明显ST-T异常。超声心动图示：房室内径未见显著异常，左心室射血分数59.90%，左心室下壁节段性室壁运动异常。实验室检查示：谷丙转氨酶10.00 U/L，谷草转氨酶13.90 U/L，肌酐88.20 μmol/L，尿素氮6.34 mmol/L；
总胆固醇2.57 mmol/L，三酰甘油1.29 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.69 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.40 mmol/L。入院主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死（下壁），左主干合并三支病变（累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉），右冠状动脉PCI术后，纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级，2型糖尿病，高脂血症。
入院后予阿司匹林100 mg、每日1次，晨服；
氯吡格雷75 mg、每日1次，晨服；
瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次；
替米沙坦40 mg、每日1次，晨服；
美托洛尔23.75 mg、每日1次，晨服；
盐酸二甲双胍片500 mg、每日3次，早中晚服用；
格列齐特30 mg、每日1次，早餐前服用降血糖。术前触摸患者右侧桡动脉搏动差，可触及右侧远端桡动脉，嘱患者平躺，手腕放平，让患者手部主动屈曲，用双手按压桡动脉和尺动脉，再让患者松开手部，患者手部苍白，松开桡动脉一侧的按压手指，保留尺动脉按压，手部仍苍白，初步判断该患者右侧桡动脉闭塞。经讨论拟经右侧远端桡动脉穿刺开通右侧桡动脉。以透壁法穿刺右侧远端桡动脉，置入Cordis穿刺针套管，送导引钢丝至桡动脉处通过困难，推注对比剂证实桡动脉处闭塞，旋转导丝、退出后再送入，反复调整导丝位置均不能通过（图1）；
沿导引钢丝推送6 F桡动脉鞘管至远段桡动脉，改送介入治疗导丝（埃普特，AnyreachC 0.014 cm×190 cm），旋转导丝逐步推进，导丝出现弯曲、打结（图2），随后撤出导丝，改用ASAHI Fielder XT导丝和预扩张球囊（Sprinter 2.0 mm×15 mm），以导丝在前尝试旋转和推进，球囊在后加强支撑，经多次尝试ASAHI Fielder XT导丝成功通过右侧桡动脉闭塞处，随后以6 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张球囊（图3）；
随后继续推送6 F桡动脉鞘管通过闭塞病变，回抽后未抽出血栓，送入强生5 F XBLAD 3.5指引导管，行PCI，术毕再次推注对比剂，证实桡动脉通畅，成功开通右侧桡动脉闭塞（图4）。术后患者安返病房，未诉明显不适，未见右手掌动脉循环受损征象。术后及出院后维持上述药物治疗，阿司匹林长期服用，氯吡格雷维持1年。患者术后第10个月右手无明显疼痛、苍白、麻痹等缺血征象。
图1 造影证实桡动脉闭塞
图2 导丝于闭塞处弯曲、打结
图3 于闭塞处行球囊扩张
图4 复查造影证实桡动脉开通
桡动脉路径于1997年前后开始在中国人群中应用［4］，并逐步成为PCI的首选路径［5］。桡动脉路径最常见的并发症是桡动脉闭塞，急性闭塞（24 h内）发生率为12%，慢性闭塞（1个月后）发生率为7%［3］，此外还有假性动脉瘤、血肿、动静脉瘘和骨筋膜室综合征等［6］。桡动脉闭塞的主要原因包括：（1）血栓形成。局部高凝状态及内皮损伤导致的血栓形成是闭塞的常见原因。（2）内皮增生。导管相关的内皮和血管损伤促进血管内皮平滑肌细胞增殖和增生，导致进展性内中膜增厚形成闭塞。（3）痉挛。桡动脉痉挛增加桡动脉和鞘管及导管间的摩擦力，进而加重内皮损伤形成闭塞。（4）过度压迫。压迫止血所致的血流减慢促使血栓形成，进而造成闭塞。
目前预防桡动脉闭塞的措施：（1）预防桡动脉血栓。①术前充分控制好患者的血压、血脂、血糖。②确保在无出血前提下使用最小压力压迫，术后进行锻炼［7］。③观察患者桡动脉搏动情况，当搏动明显减弱时可以通过持续压迫同侧尺动脉阻断血流，有效地增加桡动脉血流，防止形成血栓闭塞。（2）预防内皮增生。使用亲水性导入鞘管，减小鞘管及导管的尺寸，以达到最小程度的桡动脉损伤。（3）预防桡动脉痉挛。术前可给予扩血管药物或镇静药物。（4）减轻过度压迫。缩短术后止血时间和压迫强度［3］。
远端桡动脉的解剖位置如图5。作为新一代的冠状动脉介入穿刺路径，经dTRA大幅度降低了桡动脉闭塞的概率，也为透析及动脉搭桥患者保留了桡动脉，术中患者因手部可保持休息位而更舒适，术后压迫止血手腕不受限而耐受性好。此外，术者不用向前俯身操作，更为舒适且射线暴露少。更重要的是，经dTRA还可以逆向开通闭塞的桡动脉［8］。
图5 手掌部血管解剖示意图
笔者认为，经dTRA开通桡动脉闭塞病变，如同开通冠状动脉闭塞病变一样，干预的时机越早，开通的概率越大。该病例中，在发现该患者患有桡动脉闭塞后立即启动了相应的治疗，创新性使用dTRA开通闭塞的右侧桡动脉。其原理与治疗冠状动脉闭塞病变类似，通过不同导丝进行旋转和推送尝试，同时利用预扩张球囊辅助加强支撑。亲水性导丝可能会增加血管开通的成功率，手法上尽量轻柔，送行导丝遇阻力时，应缓慢旋转并向前推送导丝通过病变处，行球囊预扩张后，推注对比剂复查血管，影像显示血管通畅即为开通成功。术后24 h应重新行Allen试验及触摸桡动脉搏动，以判断有无桡动脉再狭窄。
经dTRA开通桡动脉闭塞有重大意义，它不仅创伤更小，而且能治疗桡动脉闭塞，最大限度为患者保留健康的桡动脉。随着介入技术的不断发展和器械的推陈出新，dTRA将会更有力地推动冠状动脉介入诊疗舒适化、精准化、多样化的发展。该病例带给我们的思考如下：（1）桡动脉主要为掌、指部位提供血供；
桡动脉闭塞后，尚可有尺动脉代偿供血；
但是当一侧桡、尺动脉同时出现闭塞时，可能会导致手掌部出现缺血征象，严重者可导致肢体坏死。我们在进行冠状动脉介入治疗时，应该尽可能小心操作，避免过度压迫，以减少桡动脉闭塞的概率。（2）在发现桡动脉闭塞时，及时开通可以避免手掌部出现严重缺血后果，同时保留通畅的桡动脉也为下一次经桡动脉穿刺造影、旁路移植、透析造瘘提供便利条件。（3）经dTRA路径，是开通闭塞桡动脉的一种方式，但是并非所有的闭塞都能开通，通常有缺血症状的、新发的闭塞更容易开通。本研究提示，在遇到新发的桡动脉闭塞时，不妨先尝试同侧的dTRA路径，既有可能开通动脉闭塞，也可以完成冠状动脉介入治疗，可以起到一举两得的功效。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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