薛国华，金军，谷云飞
右室心尖部起搏可引起心室失同步及重构[1,2]，导致心房颤动、心力衰竭并增加患者死亡率[3,4]。右室间隔部起搏相较于心尖部起搏是否更具优势，目前尚未得到可以改善临床预后的统一结论[5,6]。左束支区域起搏（LBBAP）作为生理性起搏技术之一，其在纠正左束支阻滞、改善心室同步的有效性、可行性方面均已得到充分证实[7]。此前多个队列研究[8-10]比较了LBBAP与右室间隔部起搏、心尖部起搏对患者心功能、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的影响，结论尚不统一，被研究者间存在的个体差异对研究结果产生的影响不可忽略。为此，本文通过观察同一患者在不同部位起搏条件下的血清NT-proBNP水平的变化，观察单一条件下即不同起搏部位对患者QRS波时限及血清NT-proBNP水平的影响。
1.1 临床资料选取2019年1月至2022年8月于郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科行永久起搏器更换同时行心室电极重置术的患者。纳入标准：①行永久起搏器更换同时行心室电极重置术者；
②心室起搏比例≥40%者；
③重置心室电极时选用3830电极锚定于左束支区域并成功完成左束支区域起搏者。排除标准：①严重凝血功能障碍者；
②全身感染者；
③原起搏器囊袋局部感染者。最终入组患者22例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 左束支区域起搏电极置入方法完善术前准备，患者取去枕平卧位，术前0.5 h预防性应用抗生素，多导生理记录仪连接12导联心电图，监测血压、血氧，准备腔内图转接线及起搏测试仪。术中打开原起搏器囊袋，解除电极与脉冲发放器的连接，测试心室电极参数，同时重点关注起搏依赖，对于高度依赖者，原心室电极连接临时起搏器，高输出起搏备用。在原置入侧穿刺腋静脉或锁骨下静脉，送入J型导引钢丝及带止血阀的撕开鞘，送入C315希氏束鞘（美敦力公司，美国），退出内芯，保留导丝，旋转C315鞘使导丝跨过三尖瓣环。C315鞘随即跟进，沿C315导入3830起搏电极，在右前斜位30°透视下，将3830电极调整至室间隔5区[11]。于LAO 45°影像下，确定C315鞘管垂直于室间隔，远端电极单极刺激2.0 V/0.42 ms可夺获心室肌，且V1导联QRS波呈“W”型，旋拧电极进入室间隔，每旋入4圈，即测试参数、起搏图形及体表心电图。旋拧过程中需重点观察：①阻抗的变化，旋拧初期阻抗很高，随着导线逐渐向左侧室间隔肌部的深入而逐渐降低。②V1导联波形变化，连续的单极起搏V1导联图形中顿挫逐渐后移、由QS型逐渐出现r波，并转变为Qr或QR[12,13]且QRS时限≤130 ms（图1），测试3830电极阴极起搏时的起搏阈值（≤1.2 V/0.42 ms）、阻抗（300～1000Ω）和感知阈值（≥5.0 mV）均达标，且阳极起搏可夺获心室。除满足上述电生理标准外，患者置入起搏电极后分别在正位、右前斜位30°、左前斜位45°确认其位置（图2）。达到撤鞘标准后将C315鞘先撤至右心房，如电极头端位置无变化以及复测起搏参数正常后，快速将鞘撤出。调整导线张力适度，缝扎固定导线。新置入心室电极起搏下，绝缘包埋原心室电极。术后起搏器囊袋切口予以加压包扎防止局部血肿形成，行12导联心电图，以及程控起搏器各项参数，并观察起搏功能。
图1 选择性左束支区域起搏 （V1导联呈QR型，达峰时间70 ms，QRS时限100 ms）
图2 不同体位影像下的电极位置
1.3 围手术期观察指标患者术前行常规检查，并检测血清NT-proBNP水平（胶体金免疫层析法测定，南京基蛋生物科技公司FIA8000系列免疫定量分析仪），术中测量3830电极起搏阈值、单极起搏阻抗和R波感知、QRS波时限及形态。术后第7 d复查血清NT-proBNP及胸部X线检查，起搏器程控测量起搏阈值、R波感知、单极起搏阻抗和心电图等。
1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分数表示。术前术后计量资料采用配对t检验（差值满足正态分布者采用配对样本t检验，差值不满足正态分布者采用秩和检验），计数资料比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基本情况22例患者的基本临床特征见表1。患者术后次日超声心动图均未见心包积液。
表1 22例患者的基本临床特征
2.2 左束支区域起搏前后参数变化22例患者均成功完成左束支区域起搏，原右室间隔部起搏组术后QRS时限（113.14±9.65）ms，明显短于术前的（137.9±10.1）ms；
原右室心尖部起搏组术后QRS时限（111.33±11.02）ms，也明显短于术前的（145.2±9.7）ms，差异具有统计学意义，P＜0.05。术中起搏阈值、R波感知、起搏阻抗分别为（0.87±0.20）V、（11.26±4.0）mV、（680±129）Ω；
术后7 d起搏阈值、R波感知、起搏阻抗分别为（0.72±0.19）V、（11.54±3.91）mV、（664±1.2）Ω。原右室间隔部起搏患者，左束支区域起搏术后患者血清NT-proBNP水平较术前明显下降，分别为（246.2±40.9）pg/ml vs. （482.3±289.0）pg/ml，差异有统计学意义，P＜0.05，表2。
表2 左束支区域起搏术前、术后7d指标变化
既往研究显示，传统右室心尖部起搏可引起心室失同步及重构，导致心房颤动、心力衰竭并增加患者死亡率，本研究的22例患者中有8例入院时即伴有明显心力衰竭症状，且在起搏器程控中也观察到高达68.1%的右室心尖部或右室间隔部起搏患者伴有房性心律失常。此类患者既往心脏超声资料不全，故未能在心腔大小、射血分数等超声资料进行前后对比研究。
生理性起搏是起搏器置入术者追求的目标。2017年Huang等[14]为1例扩张型心肌病并左束支传导阻滞患者首次尝试了LBBAP。与左心室间隔起搏比较，LBBP直接夺获了左心室传导系统，有利于保持左心室内的电机械同步性。2018年Chen等[7]研究证实，左束支起搏后QRS波时程窄，起搏阈值与R波幅度等起搏参数良好，初步证实了其安全性及可行性。Hou等[15]研究发现，左束支起搏与希氏束起搏在左心室同步性方面无统计学差异。宋洪勇等[16]研究显示相对于右心室间隔部起搏，左束支区域起搏可明显缩短QRS波宽度、保持心室同步性，尤其是对于合并束支传导阻滞的患者。李明珠等[17]研究显示希氏束起搏术后血清脑钠肽（BNP）低于术前。秦淑娟等[10]研究显示与右室心尖部起搏相比，右室间隔部起搏及LBBAP对永久心脏起搏器植入患者血清NTproBNP的影响更小。然而，朱晴等[18]研究显示在血清NT-proBNP或BNP方面右心室非心尖部起搏与心尖部起搏之间无显著差异。上述研究结果的差异，不排除与各研究纳入的研究对象的心脏大小、心功能、肾功能等个体间差异有关。为避免这一因素，本研究选取既往非左束支区域起搏、现因各种原因（如原起搏电极阈值升高需重新置入心室电极且程控发现心室起搏比例高、起搏器电池耗竭需起搏器更换且同时程控发现心室起搏比例高等）需要且同意行左束支区域起搏的患者为研究对象。针对同一例患者，观察“不同起搏部位”这一单一因素对其血清NT-proBNP水平的影响。结果显示，既往为右室间隔部起搏患者，左束支区域起搏术后1周其血清NT-proBNP水平较术前明显下降。
分析左束支区域起搏所致NT-proBNP下降的机制：①右室心尖部或间隔部起搏使得室壁局部提前收缩，右室心尖、间隔及邻近部位肌张力也最先产生，左心室除极顺序和速度明显滞后于右心室，导致左右心室电-机械活动不同步，心室内的血流涌向激动及收缩均滞后的左室游离壁、基底部，引起局部膨隆、扩张和非同步，刺激心室肌细胞，促使NT-proBNP分泌增多；
而左束支区域起搏时左、右心室收缩同步性及心功能与自身传导时无差别[19]，保持了良好的电学与机械同步性[20,21]，心室壁各段的矛盾性运动减少，每搏排出量增加，左心功能增强，从而减少这一因素所致的NT-proBNP升高；
②常规右室心尖部或间隔部起搏，除了心室间及心室内的电-机械活动存在不同步性，还由于电极直径较大、较硬的影响，造成二、三尖瓣反流，前向血流减少，心排出量减少20%以上[22,23]，导致心室舒张末期压力升高，心室压力和容量负荷过重或心室扩张刺激心室肌细胞使NT-proBNP分泌增多。而左束支区域起搏，不仅保证心室内电活动的同步性，同时，3830电极直径细小、柔软，减少机械性因素所致瓣膜反流，进而对抗这些因素所致NT-proBNP升高。总之，左束支区域起搏，理论上是可以实现心脏的电-机械活动的同步，包括房室同步、室间同步和室内同步，即实现生理性再同步化，改善心肌缩张，改善二、三尖瓣反流，恢复原来整体的、迅速而同步的类似球形的左室收缩，使收缩期缩短、左室射血期延长、每搏输出量增加，左室射血分数提高，保持左心室功能，减轻左室重构、左房扩大，降低心律失常的发生风险，提高患者的生活质量，是最生理的起搏方式。
本研究局限性为：纳入的研究样本量较少，有待进一步收集病例、扩增样本量；
其次随访时间有限，左束支区域起搏、非左束支区域起搏对同一患者长期的心脏功能影响，有待后续进一步延长随访时间来观察。