廖雨萍 张达颖 王志剑 曾 飞 余 波 刘韦辰 万 露 魏建梅△
（1 南昌大学护理学院，南昌 330006；
2 南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006；
3 江西省卫生健康神经性疼痛重点实验室，南昌 330006）
原发性手汗症 (primary palmar hyperhidrosis,PPH) 是指由于交感神经过度兴奋导致手部汗腺分泌亢进的一类慢性功能性疾病，病人多在无明显诱因下出现双手掌出汗过多、潮湿，剧烈运动或情绪激动时出汗程度加重，严重影响病人工作、生活及社交[1]。国内一项涉及73,256名大学生的调查结果显示，PPH 多首发于7～15 岁的青少年，发病率达2.08%，阳性家族史25.4%[2]。关于PPH的发病机制尚存争议，目前PPH 可通过胸腔镜下胸交感神经切断术 (endoscopic thoracic sympathotomy, ETS)、胸交感神经钳夹术、CT 引导下胸交感射频调控术等外科方式治疗[3]，但ETS 多需全身麻醉进入胸膜腔操作，有乳糜胸、气胸等风险，且术后发生代偿性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 的概率高达90%[4]，因此，探索更有效地治疗方式是当前的热点和难点问题。CT 引导下经皮穿刺胸交感神经射频热凝术联合无水乙醇注射术通过CT 引导将穿刺针进至合适椎间隙达胸交感神经部位后，利用化学性（局部麻醉药、无水乙醇）和物理性（射频热凝）方法阻滞紊乱或过度兴奋的神经，从而减少区域汗腺分泌，该方法比胸外科手术创口小、费用低、效果确切且无需全身麻醉[5]，但尚未检索到相关围手术期护理经验。故本研究拟通过探讨疼痛科40 例原发性手汗症病人的围手术期护理方法，旨在了解新术式护理现状，总结优质的围手术期护理经验，为配合新术式的开展、更好地护理PPH 病人提供参考。
1.一般资料
本研究通过南昌大学第一附属医院医学伦理委员会审核 [(2022)CDYFYYLK(09-045)]，选择2020年10 月1 日至2022 年8 月30 日于疼痛科行CT 引导下经皮穿刺胸交感神经射频热凝术联合无水乙醇注射术治疗的40 例原发性手汗症病人。其中男19例，女21 例，年龄15～32 岁，平均 (20.7±4.0) 岁。所有病人均符合多汗症诊断标准[6]，即无明显诱因下肉眼可见的汗腺分泌亢进持续> 6 个月，并至少符合下列2 项表现者即可确诊：①双侧对称性出汗；
②发病年龄＜ 25 岁；
③家族史阳性；
④每周至少发作1 次；
⑤睡眠时无多汗；
⑥影响日常工作生活。按照常用的手汗症Lai 分级标准[7]将PPH 分为：轻度0 例：手掌潮湿，但不能打湿手帕；
中度27 例：手掌出汗增多，能湿透一张手帕；
重度13 例：手掌出汗进一步增多，呈滴珠状。
纳入标准：①符合PPH 诊断标准；
②认知功能正常能配合此研究；
③自愿参与并知情同意。
排除标准：①有人格障碍或精神病史；
②合并其他严重躯体疾病。
2.手术方法
病人俯卧于CT 操作床上，双侧肩及侧胸下各垫一薄枕，至胸部略悬空，下肢开放静脉通道，行心电监护。CT 定位T3-4椎间隙后于体表选取穿刺层面及相应的穿刺点，再选取合适进针角度和进针点进行穿刺；
术野常规消毒铺巾，对选定穿刺点完成1%利多卡因局部浸润麻醉，将22 G 射频穿刺针（长10 cm，裸端5 mm）裸露面针尖经穿刺点沿双侧T3-4椎板外侧缘穿刺，穿刺针滑过肋骨小头3 mm 到达对应椎体侧缘即为治疗靶点，靶点为T4肋骨小头上缘与T3椎体下部外缘，给予70 ℃×180 s、80 ℃×180 s、90 ℃×180 s 连续射频。射频结束后，调整穿刺点至T3椎体外缘前中1/3处，回抽无血、液、气，两侧分别注入造影混合液3 ml（2%盐酸利多卡因1.5 ml + 30%碘海醇注射液1.5 ml），再行CT平扫观察药液覆盖T3、T4椎体两侧前外缘间隙情况，未弥散至椎间孔及椎管内以及胸膜内，观察15 min后无眼睑下垂等霍纳征表现及其他明显不适感，左右分别注入无水乙醇3 ml（含0.3 ml 30%碘海醇注射液），观察15 min 后，无特殊不适感及霍纳征，拔出穿刺针，按压止血，结束手术，返回病房后给予补液、营养神经等对症处理。术后40 例病人双手多汗情况均较术前明显缓解（见图1）。
图1 术前手部出汗过度、皮肤湿冷（左）术后手部出汗减轻、皮肤干暖（右）Fig. 1 Excessive sweating of hands and wet and cold skin before operation (left)After operation, the sweating of hands was reduced,and the skin was dry and warm (right)
3.术前护理
（1）病情评估：在原发性手汗症病人入院时、术前及术后，护士均需评估其双手出汗情况，包括出汗部位、分级及手掌温度。测量手掌皮肤温度时，护士先擦干病人手掌汗液，嘱其将水银体温计握于掌心，10 min 后读取温度，以便评估手术效果。
（2）心理护理：①医护人员需加强与病人的沟通，与其建立良好的护患关系，根据病人的认知情况采取个性化的健康教育措施，以通俗易懂的语言协助病人充分了解手术方式、目的、疗效及手术优势（手术创口小、费用低、效果确切且安全性高）。对于病人提出的疑问，医护人员耐心回答，并主动询问病人的关切，从病人角度出发，建立其对新术式的认同，使病人产生信任感，以缓解其焦虑、恐惧情绪；
②良好的社会支持对病人心理状态的改善至关重要，医护人员应主动与病人亲属进行沟通，鼓励其给予病人更多的关心与帮助，使病人感受到来自家庭的温暖，从而缓解病人的抑郁症状，增强战胜PPH 的信心；
③建立温馨的病房环境，保证病房安静、整洁，将病房的温度和灯光调节至病人最舒适的状态，并注意将护理操作集中进行，尽量避免占用病人的休息时间，以改善病人的睡眠质量。
（3）术前准备：①术前完善血常规、大小便常规、凝血5 项、血生化、心电图、胸部CT 等检查；
②术前1～3 天每日使用2000～3000 ml 糖盐等晶体溶液进行预充性补液扩容，必要时可用胶体溶液代替，以减少或避免术中血流动力学波动；
③术前更换床单、被套及手术衣裤，并嘱其上衣贴身反穿；
④术前30 min 遵医嘱开放静脉通道使用抗生素。
4.术中护理
核对病人信息，了解病人基本病情、既往史、过敏史等；
协助医师摆放正确手术体位，使病人俯卧于CT 操作床上；
保证静脉输液通道，行心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度；
术中加强巡视，紧密配合手术医师，并记录手指末梢灌注指数(perfusion index, PI) 变化。
5. 术后护理
（1）病情观察：①病人返回病房予以相对平卧位休息24～48 h；
②严密监测病人的生命体征，尤其血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，防止血气胸和低血压发生。若6 h 内病人生命体征正常，且无并发症发生，即可进行轻微日常活动；
③观察病人手部出汗情况、测量手掌温度并与术前进行比较，如病人手部出汗明显减少或停止，且皮肤转为干燥、温暖，手温较前升高，则视为手术有效。
（2）预防感染：①手术穿刺处无菌敷料覆盖，24～48 h 保持清洁、干燥，勿洗澡，术后24 h 给予消毒、更换敷料；
②护士每班需注意观察穿刺处有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及皮下气肿等不良反应，如有异常及时报告医师给予处理。
（3）疼痛护理管理：CT 引导下经皮穿刺胸交感神经射频热凝术联合无水乙醇注射术引起病人的疼痛主要包括因射频热凝热传递或无水乙醇高脱水性引起的手术部位组织损伤痛以及手术进针处伤口痛。护士应根据病人的认知水平选择合适疼痛评分量表进行疼痛评估[8]，现临床多采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分对病人进行疼痛评估，并根据疼痛程度采取相应的处理措施[9]。
（4）并发症的护理：术后相关并发症主要包括胸背痛、血气胸、代偿性多汗及霍纳综合征。
胸背痛多与进针处伤口痛及胸交感神经损毁有关，病人主要表现为术后自觉胸痛，因个人痛阈不同，对疼痛的耐受程度不一致，护士进行疼痛评估时应充分相信病人主诉，告知病人出现胸背部轻微疼痛为正常现象，并可通过音乐疗法、注意力分散法等方式进行疼痛干预，以减轻病人疼痛、增强舒适感、促进康复，若上述非药物疗法仍无法改善，则根据疼痛程度遵医嘱进行药物治疗。
血气胸主要表现为呼吸困难、呼吸音及呼吸运动减弱，术后护士应密切观察病人有无上述表现，若存在立即通知本科室及相关科室医师，必要时进行胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流，做好相应的专科护理。
代偿性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 是术后的常见并发症，发生率高达90%[10]，指病人术后发生不明原因的手掌之外的其他部位出汗异常增加（如躯干、下肢、足部等处），CH 的发生会导致病人生活质量下降，故相关研究表明，术前严格遵守手术适应证并与病人进行充分沟通至关重要[11]。虽然我科开展的新术式CH 发生率率显著低于ETS，但仍有出现CH 的可能，而对于重度代偿性多汗，目前临床仍无有效应对措施，为避免由此引发病人心理问题，术前应由高年资护士或主管医师与病人进行谈话，谈话的目的是让病人充分理解CH 的发生率与表现，从而谨慎抉择是否确认选择手术，防止术后因发生CH 而后悔手术引发医疗纠纷。
霍纳综合征为手术最严重的并发症之一，主要为药液注入量过多、药液流布弥散至T1上缘从而损伤星状神经节所致。因此，责任护士应密切观察病人有无瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、患侧额面部无汗，有无手臂痛、上肢水肿、上肢静脉曲张、剧烈胸肩痛以及运动障碍等表现，一旦发生立即通知并协助医师进行相应处理。
（5）出院指导：出院后若出现术前部位出汗等异常情况，应立即与医师取得联系。指导病人家属做好病人的心理疏导工作，为病人营造舒适的居家环境，保持情绪稳定及乐观精神，以免诱发多汗症状。出院后7～10 天无并发症发生可进行日常工作学习活动，尽量避免剧烈运动及重体力作业等。告知病人医护人员将分别在出院后1、3、6、12 个月进行电话随访，如出现复发症状及时就诊，以确保手术效果。
6. 评价指标
（1）比较病人术前术后PPH 分级、手掌皮肤温度、手指末梢灌注指数 (perfusion index, PI)。
（2）焦虑、抑郁状况：应用医院焦虑抑郁量表[12](hospital anxiety and depression scale, HADS) 进行评估，该量表按照Zigmond 两因子结构模型进行分析，包括焦虑、抑郁两个亚量表，全表由14 个条目组成，焦虑、抑郁评定各占7 个条目，每条目0～3分，两亚量表得分均为0～21 分，其中0～7 分表示无症状，8～10 分表示可疑存在焦虑或抑郁症状，11～21 分表示肯定存在焦虑或抑郁症状。病人得分以8 分为起点，即8～21 分认定为焦虑或抑郁症状阳性。
（3）睡眠状况：应用匹兹堡睡眠质量指数量表[13](Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 进行评估，该量表由19 个自评及5 个他评条目构成，其中第19 个自评条目和5 个他评条目不参与计分，参与计分的仅18 个自评条目，分为7 个维度，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每维度0～3 分，累积各维度得分为测评总分，共0～21 分，PSQI 总分 ≤ 7 分表示睡眠质量较好，总分> 7 分则存在睡眠障碍。
（4）病人满意度：采用我院制订的“病人满意度调查表”进行满意度评价，总分为0～100 分。
7.统计学分析
采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差(±SD)描述，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M (P25, P75)] 进行描述，采用配对样本t检验进行比较；
定性资料采用例数和百分比 (%) 进行描述。P＜0.05 为差异有统计学意义。
1.手术前后病人PPH 分级、手掌皮肤温度及PI 值比较
实施手术后，40 例病人出汗症状较术前明显好转，其中37 例完全缓解、2 例PPH 分级为轻度、1 例为中度；
皮肤平均温度由33.1±0.4℃升高至35.9±0.4 ℃；
PI 值由0.9±0.1 升高至4.8±0.5（P＜0.001，见表1）。
表1 手术前后病人PPH 分级、手掌皮肤温度及PI 值比较(±SD)Table 1 Comparison of PPH grade, palm skin temperature and PI value before and after operation (±SD)
表1 手术前后病人PPH 分级、手掌皮肤温度及PI 值比较(±SD)Table 1 Comparison of PPH grade, palm skin temperature and PI value before and after operation (±SD)
**P ＜0.01，***P ＜0.001，与术前相比；
**P ＜0.01, ***P ＜0.001, compared with before operation.
PPH 分级PPH classification例数Cases 轻度Mild 中度Moderate 重度Severe手术前Before operation 33.1±0.4 0.9±0.1 40 0 27 13手术后After operation 35.9±0.4*** 4.8±0.5*** 3 2** 1** 0**t 33.216 42.182 11.142 P 0.000 0.000 0.003阶段Stage手掌皮肤温度Palm temperature手指末梢灌注指数Perfusion Index (PI)
2.围手术期护理前后病人HADS 焦虑抑郁、PSQI 睡眠及满意度评分比较
40 例PPH 病人经围手术期护理后，HADS 焦虑抑郁评分及PSQI 睡眠评分均较前明显下降，其中HADS 焦虑评分由6.6±2.6 分降至3.1±1.3 分、HADS 抑郁评分由11.5±3.7 分降至3.3±0.9 分、PSQI 睡眠评分由9.2±4.0 分降至5.5±2.8 分；
满意度评分由83.0±2.2分升高至97.5±1.4分（P＜0.001，见表2）。
表2 护理前后病人焦虑、抑郁、睡眠及满意度评分比较(±SD)Table 2 Comparison of anxiety scores, depression, sleep and satisfaction of patients before and after nursing (±SD)
表2 护理前后病人焦虑、抑郁、睡眠及满意度评分比较(±SD)Table 2 Comparison of anxiety scores, depression, sleep and satisfaction of patients before and after nursing (±SD)
***P ＜0.001，与护理前相比；
***P ＜0.001, compared with before nursing.
满意度评分Satisfaction score护理前Before nursing 6.6±2.6 11.5±3.7 9.2±4.0 83.0±2.2护理后After nursing 3.1±1.3*** 3.3±0.9*** 5.5±2.8*** 97.5±1.4***t-14.109 -14.507 -13.437 31.244 P 0.000 0.000 0.000 0.000阶段Stage HADS 焦虑评分HADS anxiety score HADS 抑郁评分HADS depression score PSQI 睡眠评分PSQI sleep score
CT 引导下经皮穿刺胸交感神经射频热凝术联合无水乙醇注射术具有手术创口小、效果确切、术后病人痛苦轻、恢复快、住院时间短及费用低等优势。目前外科治疗原发性手汗症仍以胸腔镜下胸交感神经切断术 (endoscopic thoracic sympathotomy,ETS) 为主，但该手术不仅操作复杂，且术后发生代偿性多汗的概率过高，极易引发医患纠纷，甚至导致病人进行二次手术。我科开展的新术式在局部麻醉下即可进行，操作简易且安全性高，很大程度上减轻了病人的痛苦及顾虑。本研究40 例病人中有37例术后完全缓解，手掌出汗症状明显减轻，皮肤由湿冷转为干暖，手术有效率达92.5%。术后手掌皮肤平均温度由术前的33.1±0.4℃升高至35.9±0.4℃，手指末梢PI 值由0.9±0.1 升高至4.8±0.5，达到了黄冰等[14]设立的疗效标准，表明新术式疗效良好，是目前较佳的治疗方式。
本研究表明，多汗症病人容易出现情绪问题，以焦虑、抑郁最为常见。经调查发现，护理前病人HADS焦虑、抑郁评分分别为6.6±2.6分、11.5±3.7分，均显著高于HADS 国内常模[15]，且与林雪霏等[16]的研究结果相似。表明病人存在明显焦虑、抑郁状态，这可能与PPH 病人常出现过度且不受控制的手掌出汗，导致病人在日常人际交往中压力倍增有关，加之病人对新术式缺乏了解，对术后并发症比较担忧，所以易出现不良情绪。护理后病人HADS 焦虑、抑郁评分分别降至3.1±1.3 分、3.3±0.9 分，与护理前相比显著降低，这表明通过对病人进行个性化健康教育、提高其对疾病及手术的正确认知、并提供良好的社会支持，能够有效改善PPH 病人心理状态，巩固手术效果，提升病人生活质量。
本研究结果显示，护理前病人PSQI 睡眠评分为9.2±4.0 分，表示病人存在明显的睡眠障碍问题，而睡眠是人体的基本需求，睡眠不足会导致个体偏向消极情绪，并可通过炎症途径对疾病造成多种不良影响。因此，在临床工作中，不仅要关注病人的多汗症状及皮肤状态，同时也应关注其睡眠情况。本研究由单纯的疾病护理转变为整体身心护理，通过一系列标准化护理措施，病人PSQI 睡眠评分降至5.5±2.8 分，睡眠质量较护理前得到有效提升。术后40 例病人中8 例出现胸背部胀痛，VAS 评分4～6 分，遵医嘱给予氟比洛芬酯药物治疗后疼痛缓解，其余仅主诉伴有能忍受的轻微疼痛，未进行特殊处理；
3 例出现不同程度代偿性多汗，遵医嘱给予补液治疗，协助其更换汗湿衣服，嘱其多饮温水，并解释代偿性多汗发生原因，消除病人疑虑；
1 例出现霍纳综合征，配合医师处理后病人好转。出院前病人满意度评分由83.0±2.2 分提高至97.5±1.4分，表明围手术期护理效果显著。
综上所述，新术式的开展不仅需要医师具备娴熟的技术，同时要求规范统一的围手术期护理配合，以提高治疗效果。本研究通过对40 例应用CT 引导下经皮穿刺胸交感神经射频热凝术联合无水乙醇注射术治疗的PPH 病人进行精细化围手术期护理，分别于术前做好病情评估、心理护理、完善相关术前准备；
术后密切观察病人病情、做好伤口护理、疼痛护理管理、并发症防范及出院指导，有效巩固了手术效果，改善了病人心理状态，并提高了其就医体验，值得临床推广。
但本研究仅涉及来自一所三级甲等医院原发性手汗症病人的数据，研究结果代表性欠佳，未来需要在不同等级医院中开展调查，以形成原发性手汗症围手术期护理规范。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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