皇洒洒，雷俊，胡颖，付冰，肖美丽
(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；
2.中南大学湘雅三医院 妇产科，湖南 长沙 410013)
围生期抑郁(perinatal depression,PND)是指发生在孕期及产后1年内以情绪低落、快感减退、兴趣缺乏为核心症状，伴有悲伤、沮丧、烦躁、自罪感等症状的一种心境疾病[1]。研究[2]显示，PND的全球发生率为11.9%，我国为16.3%[3]。尽管PND有多种有效的干预措施，围生期女性在围产保健过程中多次与医疗卫生保健人员接触，但多数围生期女性会隐匿抑郁症状，不主动寻求心理援助，导致无法准确识别和及早治疗PND[4-5]。延迟治疗的PND严重危害母婴健康，严重者可出现自伤、自杀行为或虐婴、杀婴行为[6]。心理求助 (psychological help-seeking) 是指存在心理困扰的个体为解决问题向他人寻求心理援助的过程[7]。识别围生期抑郁女性心理求助障碍因素，有助于促进围生期抑郁女性积极寻求心理帮助，提高PND的诊断率和治疗率。因此，本文对围生期抑郁女性心理求助障碍因素研究现状及评估工具进行综述，以期为我国开展围生期抑郁女性心理求助障碍因素评估及干预研究提供参考。
围生期抑郁女性的心理求助是涉及孕产妇及其家属、医务人员等多个群体利益相关者的公共和社会问题。影响围生期抑郁女性寻求心理帮助的障碍因素主要分为三类[4,8-9]：(1)围生期抑郁女性相关障碍因素：污名、低水平心理健康素养(如抑郁症状识别、危害、治疗、求助资源获取等知识缺乏)、消极的求助态度及意向(如对专业人员的不信任、对心理咨询的不认可)、缺乏社会支持(如家庭成员无法识别孕产妇抑郁症状、忽视孕产妇心理感受或不愿承担家务和照顾婴幼儿的责任)等；
(2)医务人员相关障碍因素：医护人员缺乏识别及管理围生期抑郁的知识和技能、对围生期抑郁女性心理情绪的忽视等；
(3)非结构性障碍因素：经济障碍、交通不便、缺乏时间等。围生期抑郁女性心理求助障碍因素具有多面性和多样性，有效促进围生期抑郁女性心理求助行为需综合评估其障碍因素，并围绕可干预的障碍因素制定干预措施。
2.1 多维度障碍因素评估工具 围生期抑郁女性心理求助多维度障碍因素评估工具主要分为普适性和特异性两类评估工具，普适性量表用于评估对常见心理疾病的求助态度和倾向、污名、非结构性障碍以及心理健康服务提供者相关障碍因素等，特异性量表主要是针对围生期抑郁相关知识、信念及心理求助态度等评估。
2.1.1 专业心理求助态度问卷 (attitudes toward seeking professional psychological help,ATSPPH) 由Fischer等[10]编制，共29个条目， 包括对心理求助需求的自我认知、对耻辱的忍受性、对人际问题的开放性、对心理医生的信任4个维度，采用Likert 5 级计分 (1～5分)，总分越高表示个体的求助态度越积极，寻求专业心理帮助的可能性越大；
维度得分越高，表示该维度是影响个体寻求心理帮助的主要障碍因素。量表Cronbach’s α系数为0.86，重测信度为0.83。ATSPPH已通过多中心验证，发展为国内外广泛应用的心理求助态度评估工具[11]，并被证实适用于围生期抑郁女性的心理求助态度评估[12]。我国学者郝志红等[13]将ATSPPH进行文化调试并验证其具有良好的信效度。ATSPPH可整体评估个体心理求助态度的积极性，并通过各维度得分反映影响个体寻求心理求助的主要障碍因素。
1995年，Fischer等[14]对ATSPPH进行优化，开发10条目的简版ATSPPH (ATSPPH-SF)。ATSPPH-SF包含“对寻求专业心理帮助的开放性”“对寻求专业心理帮助的有效性”2个维度，采用Likert 4级计分 (0～3分)，Cronbach’s α系数为0.84。ATSPPH-SF提高了问卷的理解程度，缩短了研究对象填写时间与医护人员评估时间，增加了问卷的可读性和临床适用性，还适用于低文化程度群体心理求助态度及心理求助障碍因素评估。目前，ATSPPH和ATSPPH-SF在围生期抑郁女性心理求助态度及障碍因素评估中表明，ATSPPH和ATSPPH-SF在围生期抑郁女性心理求助态度和障碍因素评估中具有良好的信效度，可帮助医护人员识别围生期抑郁女性寻求心理帮助的主要障碍因素[15-16]。
2.1.2 寻求心理健康服务意向态度问卷 (inventory of attitudes toward seeking mental health services,IASMHS) IASMHS是基于计划行为理论在ATSPPH研发基础上编制而成[17]，共24个条目，包含心理开放性、求助倾向、对心理求助污名的忽视3个维度，采用Likert 5级计分 (0～4分)，得分越高表示求助态度越积极，维度得分越低，表示该维度是个体寻求心理帮助的主要障碍因素。IASMHS各维度的Cronbach’s α系数为0.76～0.82，已被译为多个版本，在大学生、老年人、青少年等群体中得到了广泛应用[18-19]。IASMHS在围生期抑郁女性的心理求助态度评估中显示[18]，对心理求助污名的忽视是影响围生期抑郁女性心理求助的首要障碍因素。与ATSPPH相比，基于计划行为理论的IASMHS增加了客观因素，如周围人对个体寻求心理帮助的评价以及时间、金钱等实际障碍因素，并在问卷验证过程中在不同文化程度和年龄段多群体中进行测试，更加全面科学地评估影响个体心理求助态度的障碍因素，提高了对专业心理求助行为的预测性。我国学者周肖榕等[20]将IASMHS在大学生中进行汉化并被证实具有良好的信效度，但在我国围生期抑郁女性中尚未进行应用。
2.1.3 产后抑郁素养量表(postpartum depression literacy scale,PoDLiS) 由Mirsalimi等[21]开发，用以评估围生期女性对产后抑郁的识别、管理及预防的知识和信念，共31个条目，包含产后抑郁识别知识、产后抑郁危险因素及病因知识、产后抑郁自助知识、对可获得的专业心理帮助的知识和信念、促进产后抑郁识别和心理求助的态度、获取产后抑郁心理健康信息的知识7个维度，采用Likert 5级计分(1～5分)，得分越高表示产后抑郁素养水平越高，各维度得分高低代表个体对产后抑郁及专业心理求助的知识和态度是否充足。量表各维度的Cronbach’s α系数为0.70～0.83。Mirsalimi等[21]采用PoDLiS评估692名孕产妇的产后抑郁素养水平显示，产后女性的抑郁素养为中等水平，对产后抑郁知识和态度不足是影响产后女性寻求心理帮助的主要障碍因素。PoDLiS以心理健康素养理论为框架，是首个以产后抑郁为焦点，涵盖产后抑郁识别及危险因素认知、产后抑郁心理求助知识和态度等多方面影响产后抑郁女性寻求心理帮助的障碍因素评估工具，不仅可识别低水平产后抑郁素养的围生期女性，还可指导医护人员根据评估结果制定针对性心理求助促进干预方案。PoDLiS在国外应用较少，我国尚未引入。
2.1.4 围生期女性心理求助障碍量表 由Ford等[22]编制，用以评估围生期女性因心理困扰(如抑郁、焦虑等)寻求心理帮助的障碍因素，共66个条目，包含围生期心理疾病识别、求助意向、污名、家庭/朋友支持、预约心理咨询的障碍、接受心理咨询的障碍、与全科医生的互动、治疗方案障碍8个维度，采用Likert 5级计分(1～5分)，总分越高表示寻求心理帮助的阻碍越大。该量表可协助医护人员全面评估围生期女性心理求助障碍因素，并通过各维度得分明确主要和次要障碍因素，制定精准化干预措施。该量表在英国围生期抑郁女性心理求助障碍因素的评估中发现[22]，污名和消极的求助意向是阻碍围生期抑郁女性寻求心理帮助的主要障碍因素。由于该量表以英国围产保健系统为核心而编制，针对性评估围生期女性向全科医生寻求心理帮助的障碍因素，各维度的内部一致性差异较大，4个维度(围生期心理疾病识别、求助意向、家庭/朋友支持、接受心理咨询的障碍)的信效度较低(Cronbach’s α系数介于0.49～0.66之间)。因此，该量表的适用性及信效度及仍需进行多中心、大样本临床验证。
2.1.5 获取心理咨询评估障碍量表 (barriers to access to care evaluation scale,BACE) 由Clement等[23]编制，用于评估成年精神疾病患者寻求专业帮助的障碍因素，共30个条目，包括污名和非污名障碍(如求助态度、非结构性障碍等)2个子量表，采用Likert 4级评分(1～4分)，总分越高表示寻求心理帮助的障碍越大，量表Cronbach’s α系数为0.91。污名障碍子量表细化了污名的构成内容(如对心理问题自我披露的在意、预期的歧视等)，Cronbach’s α系数为0.82，研究者可单独使用。BACE评估内容较为全面，医护人员可通过统计各条目中选择“很多”的人数与总人数的百分比比值，识别影响个体寻求心理帮助的主要障碍因素。BACE在农村地区围生期抑郁女性心理求助障碍因素的评估中发现[5]，“相信心理困扰会自动消失”“相信自己可以解决心理困扰”“经济担忧”“交通不便”是阻碍农村地区围生期抑郁女性寻求心理帮助的主要障碍因素。
2.2 单维度障碍因素评估工具
2.2.1 心理求助公众污名(stigma scale for receiving psychological help,SSRPH)和自我污名量表 (self-stigma of seeking help scale,SSOSH) SSRPH和SSOSH由Komiya等[24]和Vogel等[25]研制，分别用于评估个体因寻求专业心理帮助而感知到的社会污名和自我污名。SSRPH共 5个条目，采用Likert 4级计分 (1～4分)；
SSOSH共10个条目，采取Likert 5级计分 (1～5分)，得分越高分别表示个体在寻求专业心理帮助时感知的社会和自我污名越高，寻求专业心理帮助的积极性越低。在大学生测试群体中，两个量表均报道了良好的信效度 (Cronbach’s α系数为0.72和0.91)。SSRPH、SSOSH条目数少、内容简单、易于理解、针对性强，已被译为多个版本[26]，并被证实能有效评估围生期抑郁女性的心理求助污名[15]。我国学者郝志红等[27]将SSRPH、SSOSH合并汉化，修订为10条目，包含公众污名和自我污名2个维度的心理求助污名问卷，但在围生期抑郁女性中尚未见应用。
2.2.2 产后抑郁污名量表(postpartum depression stigma scale,PDSS) 由Thorsteinsson等[28]编制，用以评估孕产妇对产后抑郁的感知污名，包括自我污名和公众污名2个维度，共18个条目，采用Likert 5级计分(1～5分)，得分越高表示对产后抑郁的感知污名水平越高。PDSS各维度Cronbach’s α系数为0.81～0.90，信效度良好。与SSRPH、SSOSH相比，PDSS以围生期女性为适用对象，结合了产后抑郁的特点，在识别产后抑郁污名构成及影响因素中发挥着重要作用。但该量表应用较少，缺乏大样本临床验证。
2.2.3 产后抑郁知识量表(knowledge about postpartum depression questionnaire,KPPD-Q) 由Branquinho等[29]研制，用于评估个体对产后抑郁的了解程度，共15个条目，包括产后抑郁发生率、症状、危险因素、危害、治疗5个维度，各条目包括“正确、错误、不知道”三个选项，回答正确计1分，得分越高表示对产后抑郁的认知水平越好。该量表Cronbach’s α系数为0.72，可用于评估孕产妇及社会大众对产后抑郁的认知水平，协助医护人员制定产后抑郁心理健康教育计划。但该量表研究样本量较小，可能存在测量偏倚，其信效度仍需进一步临床验证。
3.1 评估工具的比较及使用建议 目前，围生期抑郁女性心理求助障碍因素评估工具均由国外学者开发。在评估方式上，均可作为自评量表，其中PoDLiS和KPPD-Q还可作为医护人员制定心理健康教育计划的评估工具。在评估时间上，单维度评估工具具有条目少、评估耗时短等优势，能实现特定障碍因素的快速评估。在评估内容上，多维度评估工具包括围生期抑郁女性障碍、医护人员障碍及实践障碍等内容，更为全面，但侧重点有所差异。其中，围生期女性心理求助障碍量表和BACE涵盖内容最全面，但条目数较多，评估时间较长；
PoDLiS侧重评估知识与态度；
ATSPPH、ATSPPH-SF侧重评估污名，对专业心理帮助的看法及心理开放性，IASMHS在此基础上增加了非结构性障碍。在心理学测量上，大部分量表均具有良好的信效度，但围生期女性心理求助障碍量表、PDSS、KPPD-Q基于小样本试验，其人群适用性仍需大样本临床验证。在应用情况上，ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS、BACE、SSOSH、SSPPH发展较为成熟，应用较为广泛；
围生期女性心理求助障碍量表、PoDLiS 、PDSS、KPPD-Q等特异性量表因开发较晚，尚未得到广泛应用和检验。选择合适的评估工具需考虑评估目的。BACE可作为多层面(围生期抑郁女性、医护人员、实践障碍等)全面评估围生期抑郁女性心理求助障碍因素的首选评估工具。当侧重评估知识障碍并开展围生期抑郁心理健康教育，可首选PoDLiS。ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS既可作为多维度障碍因素评估工具，也可作为求助态度障碍评估工具。当考虑全面评估求助态度，可首选ATSPPH和IASMHS，但ATSPPH开发较早，某些内容具有滞后性且理解难度较大，在使用前需做好解释说明。当重点关注快速筛查，并综合考虑可行性、接受度的基础上，可首选ATSPPH-SF。当重点评估污名障碍时，可首选SSRPH和SSOSH 。
3.2 评估工具的临床适用性 目前，ATSPPH、ATSPPH-SF、IASMHS、SSRPH、SSOSH 已有中文版，PoDLiS、围生期女性心理求助障碍量表、BACE、PDSS、KPPD-Q 未见中文版，但在汉化版量表中仅有ATSPPH-SF在中国围生期女性中进行了应用并被证实可推广使用[16]，其余量表多在大学生中进行应用。除围生期女性心理求助障碍量表、PoDLiS、PDSS、KPPD-Q是针对围生期女性的特异性量表外，其余量表多基于大学生而开发。由于围生期是女性一生中较为特殊的时期，在评估围生期抑郁女性的心理求助障碍因素，还需考虑围生期女性的心理特点。此外，我国尚未见自主研发的该类量表，某些障碍因素具有文化特异性(如污名)和医疗保健服务体系的差异性(如全科医生支持和基层心理保健服务获取)。因此，未来研究应充分考虑国外评估工具的适用性、便捷性和有效性，选择性的对其进行汉化，或开发符合我国围生期女性心理特点、文化特征和医疗保健服务体系的特异性本土化评估工具，并开展在围生期女性中的临床应用研究。
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