汤婷 张俐玲 吕琴
腹腔镜胆囊切除术（LC）为肝胆外科疾病的治疗金标准，具有痛苦少、创伤小、恢复快等优势，在临床接受度和应用度广泛，但该手术操作复杂，难度风险系数大，对围术期及手术室护理管理质量要求较高[1]。以往传统围术期护理多根据临床制度和流程开展，缺乏对未知不良事件的前瞻性分析，影响手术结局和术后康复。品管圈是由相同、互补、类似工作性质群体自主自发组建的团体，通过集中力量、激发团体思维、协作探讨来解决工作现场和管理活动中的问题与课题，提高团体工作效率及质量[2]。基于循证的品管圈护理是受循证医学影响的护理理念，其核心思想是针对临床影响因素和护理困难，采用有循证基础的护理与治疗措施，来处理和解决临床问题，促进患者健康[3]。该模式在围术期、慢性疾病管理、急危重症护理管理中均获得较好应用效果，然而在手术室护理中的应用报道较为少见。本研究将基于循证的品管圈护理应用于腹腔镜胆囊切除术患者手术室护理中，取得满意效果，现报告如下。
1.1 研究对象
选取2020年2月—2021年2月在医院行腹腔镜胆囊切除术患者60例为研究对象。纳入条件：明确诊断为胆囊良性疾病，且均首次行腹腔镜胆囊切除术；
具备正常认知与沟通能力；
无其他腹部手术史；
自愿参加本研究并签署知情同意书。排除条件：已参与其他研究；
合并肝内外胆管或急性梗阻性化脓性胆管炎；
合并其他严重性器官疾病；
中途退出或参与其他研究者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组与观察组，各30例。对照组中男18例，女12例；
年龄33~69岁，平均54.32±13.61岁；
原发疾病类型：胆囊息肉11例，结石性胆囊炎12例，单纯性胆结石7例；
病程1~9 d，平均4.52±0.95 d；
学历：中学13例，大专及以上17例。观察组中男21例，女9例；
年龄32~69岁，平均55.61±12.50岁；
原发疾病类型：胆囊息肉10例，结石性胆囊炎14例，单纯性胆结石6例；
病程1~8 d，平均4.12±0.74 d；
学历：中学16例，大专及以上14例。两组患者性别、年龄、原发疾病类型、学历的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法
对照组采用常规手术室护理方法，做好常规术前准备、术中生命体征监测、切口渗血渗液情况、注意观察呼吸频率和幅度、手术配合、呼吸道管理、切口护理、躁动护理等。观察组在此基础上实施基于循证的品管圈护理，具体方法如下。
1.2.1 成立品质圈 由主治医生1名、主管护师1名、护师2名、护士（巡回护士、手术护士、病房护士、器械护士）4名组成品质圈，确定圈名为“生命守护圈”，并选取圈徽。依次进行主题选定、活动拟定、现状把握、目标设定、解析、对策制定、实施、检查、效果确认及标准化流程，按照步骤制订活动计划，明确每位成员职责和分工。
1.2.2 主题选定[4]全体成员根据工作实际情况中出现的问题开展头脑风暴，并确定主题，如“降低患者术后并发症发生率”“缩短手术时间”“缩短术后下床时间”“提高患者及家属满意度”“提高手术室护理质量”等。根据上级政策、主题迫切性、可行性及圈能力4个维度进行评分，并选定得分最高的主题为本次主题内容。结果显示，“降低术后并发症发生率”评分第1，“提高患者及家属满意度”评分第2，“提高手术室护理质量”评分第3，“缩短术后住院时间”评分第4，“缩短术后下床时间”评分第5。最后经组内讨论后，将降低术后并发症发生率、缩短术后住院时间、缩短术后下床时间3个主题进行汇总和归纳，将本研究干预主题确定为“改善LC患者整体手术结局”，获得小组投票一致通过，见表1。
表1 品质管理圈主题选定情况
1.2.3 现状把握 在查阅相关文献，咨询肝胆外科领域专家后，采用回顾性分析法对我院2019年2月—2020年1月实施传统手术室护理期间72例LC患者术后并发症发生情况与类型、患者及家属满意度（根据自制满意度调查评定结果）以及患者术后住院时间和整体护理质量（手术室护理质量评分）进行综合性统计，结果显示，术后并发症发生率为12例（11.11%）、患者总满意率为71.50%、术后平均住院时间12.43±2.56 d，整体护理质量评分得分63.78±3.48分。
1.2.4 目标设定与解析 小组成员运用文献调研法、头脑风暴法挖掘影响LC患者手术结局的相关因素，并利用鱼骨图对末端因素进行原因分析[5]，见图1。确定分目标改善值，目标值计算公式：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）。其中并发症发生率改善目标值为：12-（12×16.67%×20.34%）=11.606；
患者及家属满意度改善目标值为：53-（53×73.61%×20%）=45.262。
图1 LC患者手术结局影响因素鱼骨图
1.2.5 对策制订与实施
（1）证据获取：在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论基础上，确定相关检索词“腹腔镜胆囊切除术”“手术室护理”“术后康复”“并发症识别与护理”等主题词，按照6S证据资源金字塔模型分别在Pub med、中国知网、维普/万方数据库、NICE、Embase、CINAHL以及中国生物医学文献服务系统等临床顾问医学等处查阅。将检索出的文献按照“与腹腔镜胆囊切除术、手术室护理相关”作为纳入标准，采用美国预防医学工作组分级方法对检索出的结果进行归纳整理，评价文献资料的科学性及有效性，确定具备高推荐级别的LC患者围术期护理策略的循证依据条目（表2）。最后以实现护理主题目标为干预原则，以影响患者手术结局相关因素及原因作为依据，贯穿上述相关循证依据，结合实际临床工作经验，制订涵盖医护者层面、环境/设备层面的手术室护理对策。
表2 LC患者手术室护理循证依据
（2）基于循证的品管圈护理的实施：
①增加规范性术前访视。利用图谱手册进行术前访视与宣教[10]，内容包括疾病知识、手术室环境、手术器械、仪器设备、手术体位、麻醉方式、手术步骤。②制订完善的手术护理流程[7]。见表3。③增设并发症防控体系[9]。实施并发症监控模式，密切关注术中及术后出血、胆漏、感染等并发症指征，及时记录、上报并对症处理，每日检查风险评估准确率、护理措施合格率、健康教育知晓率等情况，并制订并发症管理检查追踪表，见表4。明确追踪护士职责，实施个案追踪管理。主管护师将每周检查结果反馈至护士长，定期组织组内总结分析会，实施循环防控制度，控制及预防并发症的发生。④术前2 h由护士提前将手术室温湿度调节至舒适状态（室温23~24 ℃，湿度50%~60%），术前30 min由专业人员按照手术物品清单完成物品、器械与仪器的补充与检查等工作，并将麻醉机、心电监护仪、电凝系统等器械调节至待机状态[8]。⑤完善手术设备及相关器械的检修和维护制度，增加对设备及器械的检查频率，并制订设备及器械管理追踪表（每日检查记录表以及检修与保养记录表），有利于设备与器械实现一体化检修和维护管理，保障手术正常运行与患者安全。
表3 手术室相关流程表
表4 并发症管理检查追踪表
1.3 观察指标
（1）手术结局：观察两组患者术后下床时间、住院时间及术中与术后并发症发生情况，以评定手术结局，并发症包含术中低体温、术后感染、胆道损伤、腹腔出血等指标。
（2）护理质量：选取本科室30名护士作为调查对象，采用手术室护理质量评分表[11]对干预前后护理人员素质、环境管理、物品药品管理、仪器设备维护、环节质量（术前准备、术中配合、术后转运）等方面进行评分，共22个条目，每个条目采用1~5分评分法，总分110分，得分越高表明护理质量越高。
（3）护理满意度：参考王倩[12]研究基础上，自制护理满意度调查问卷评定两组患者护理满意程度，该问卷从术前宣教、人文关怀、基础护理水平、专业操作与病房管理等方面进行评分，各维度满分20分，总分120分，根据得分情况分为非常满意（＞110分）、比较满意（81~110分）、一般满意（60~80分）、不满意（＜60分）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；
计数资料用百分率表示，组间率的比较采用χ2或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手术结局比较
干预后，观察组患者术后下床时间与住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5 两组患者手术结局比较
2.2 两组护士手术室护理质量评分比较
干预后，观察组护士手术室护理质量各项指标评分均高于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表6。
表6 两组护士手术室护理质量比较（分）
2.3 两组患者护理满意度比较
干预后，观察组患者护理满意度率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。
表7 两组患者护理满意度比较
2.4 无形成果
品管圈活动干预后，组内圈员在创新能力、专业知识、自信心、愉悦感、责任荣誉、团队凝聚力及沟通配合等方面的能力均高于干预前。由圈员进行评分，每项满分10分，最低0分，总分80分。
腹腔镜胆囊切除术为胆囊良性疾病的首选治疗方式，常用于胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病治疗中，但肝胆外科疾病伴有特殊解剖学、手术操作复杂且并发症多等特征，术中安全问题也具有多重性和不可预测性等特点，因此，影响其术后结局及预后的除医师诊治技术因素外，完善且有效的手术室护理管理干预体系也是不可或缺的重要部分。传统手术室护理常伴有分工不明确、医护人员责任意识薄弱等不足，影响临床工作者护理效率，增加工作压力及护理风险，致使临床满意度欠佳。基于循证的品管圈护理是以临床经验与知识作为护理参考性基础，以最佳科学实证为护理指导，通过查阅、筛选大量科学性的研究报道，寻找具有较强可靠性与可行性的护理依据，实施针对性临床实践与医学决策的护理模式。该模式由护理人员自主自发形成团体，按照规范活动程序，采取科学统计工具及方法，根据品管圈活动目的制订完整严谨的活动实施步骤，进而提升整体护理质量。
术后并发症及住院时间作为评定手术安全性及临床护理质量的独立预测因子，正确的手术室处理方式可减少围术期并发症风险，改善手术结局，直接影响患者预后。本研究结果显示，观察组患者下床时间与住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，其原因可能与该护理方式重视术前访视、术中配合及术后病情监测工作有关。本研究通过圈团队确定干预主题后进行现状分析，采用鱼骨图分析法明确主要影响层面与因素，充分发挥圈员优势及力量，制订并实施合理、创新的主题改进对策，其中医护工作者层面中通过完善术前人员与物品准备、术前交接、麻醉配合、术中医师配合、术后转运和器械清点等流程，规范护士专业培训，提升护士专业能力，能最大程度缩短术前准备时间、减少手术室护理缺陷，充实护理薄弱环节，实现护理细节化、管理精准化目标。同时制订并发症管理检查追踪表，能强化医护工作者并发症监测与管理意识，有利于保证对策的及时性与针对性，对减少和控制并发症的发生，保障手术安全性、患者安全均具有重要意义。
手术室护理质量是医院护理管理的核心内容，本研究干预后结果显示，护士手术室护理质量评分高于干预前，观察组患者护理满意度评分均高于对照组。分析其原因为：品管圈活动通过不断发现、分析问题，准确找出影响患者手术结局的相关因素及原因，采用多种文献查阅方式获得循证支持，运用论据指导实践，充分将合理科学研究依据、护理人员技能与经验依据、患者病情与主观意愿等因素相结合，有利于护理方案的精准性和科学性。其中环境设备层面通过规范设备操作流程，完善设备及器械维修保养制度，对各项流程均做出了详细的说明与规定，使成员在进行护理操作时有据可循，有条不紊，为手术顺利开展、缩短不必要的准备时间、降低患者术中低体温事件、提高器械使用效率提供基础保障。此外，品管圈活动的实施可改变护士的护理观念，遵循以人为本理念满足患者及家属合理需求，同时成员间相互平等，相互监督，还激发成员参与管理的积极性。可使患者管理更加条理化与层次化，最大程度降低并发症发生风险与护理隐患，确保患者在无法感知的状态下亦能够获得最佳护理体验，以保障患者安全，节约临床医疗资源，提高患者护理满意度。
基于循证的品管圈护理与传统手术室护理相比，具有专业性强、可靠性强、针对性强、实用性强的优势，能有效促进患者术后康复进程，降低术后并发症的发生率，保障临床护理质量。然而本研究涉及范围仅针对于腹腔镜胆囊切除术手术室相关护理，研究结果可能会因患者自身因素及术后护理管理存在些许偏倚，未来需将研究范围进一步扩大并延伸至腹腔镜胆囊切除术患者围术期护理中，为本研究结果提供更为科学的依据。
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