安秀丽，刘国芳，张金娥，严 淼
秦皇岛军工医院妇产科，河北秦皇岛 066001
产后出血(PPH)是引发产妇死亡的重要原因[1]，因此，积极寻找影响PPH的因素及预测PPH的指标甚为重要。研究认为，PPH的发生、发展与凝血功能异常、平滑肌异常舒张、子宫收缩乏力等有关[2-3]。研究发现，ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFAs)可抑制血栓形成，影响内皮细胞一氧化氮(NO)合成，且具有抗炎作用[4]；
氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可通过升高溶血磷脂酰胆碱水平，促进凝血过程，进而影响高胆固醇血症发展进程[5]；
而NO在PPH患者中水平较高，可能是预测PPH的辅助指标[6]。但ω-3PUFAs、ox-LDL对PPH的预测价值及二者与NO的关系尚未明确。基于上述研究，本文通过初步测定ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH患者血清中的水平，比较ω-3PUFAs、ox-LDL、NO预测PPH的价值及ω-3PUFAs、ox-LDL与NO的相关性，以期为临床防治PPH提供依据。
1.1一般资料 选取2020年2月至2022年1月于秦皇岛军工医院分娩的产妇228例为研究对象，年龄22～39岁，平均(31.14±6.80)岁。纳入标准：(1)胎儿头正位、足月、单胎；
(2)胎儿肝、肾、心功能无重大异常；
(3)母体卵巢功能无异常、不伴有产科合并症，凝血功能正常。排除标准：(1)合并凝血功能异常、过敏体质者；
(2)有PPH史者；
(3)子宫下段撕裂导致的PPH；
(4)近1个月内有使用影响凝血功能药物者；
(5)先天畸形者。
根据分娩后出血情况[7]将产妇分为出血组(n=72)和未出血组(n=156)。另外，收集所有研究对象的产次、分娩方式、妊娠并发症、分娩孕周、前置胎盘、胎儿体质量、胎盘粘连、胎盘早剥等资料。
本研究获得了受试者及其家属知情同意，并获得医院伦理委员会批准(批准编号：LSZ2019-095)。
1.2方法
1.2.1标本收集 收集受试产妇分娩前24 h内外周血6～7 mL，静置28～32 min，分离血清(4 300 r/min离心5 min)，分装，-80 ℃冰箱中保存。
1.2.2高效气相色谱法测定血清ω-3PUFAs水平 解冻适量血清，加到甲基化玻璃瓶里，之后依次加14%三氟化硼、正己烷各1 mL，混匀，利用高纯氮除去氧气，100 ℃加热1 h，冷却到室温，加1 mL去离子水，离心(8 000 r/min离心10 min)，正己烷层移至样品瓶，使用高纯氮吹干。利用0.1 mL正己烷溶解血样，将其移到0.1 mL内衬管内，高纯氮密封。上样，高效气相色谱分析仪(日本岛津公司，型号：GC-14C)测定血清样品，依据面积归一法计算血清ω-3PUFAs水平。
1.2.3酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清ox-LDL、NO水平 按人ox-LDL ELISA试剂盒(南京森贝伽生物科技有限公司，批号：SBJ-H0046)、NO ELISA试剂盒(上海古朵生物科技有限公司，批号：GD-hj0386)说明书配制ox-LDL、NO的标准品溶液，酶标仪(美国BIOTEK公司，型号：ELX800)测定ox-LDL、NO标准品溶液及血清标本在450 nm处的吸光度，绘制ox-LDL、NO的标准品回归曲线。结合ox-LDL、NO的标准回归方程，计算血清ox-LDL、NO水平。
1.3统计学处理 采用SPSS25.0软件分析数据。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；
非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
采用Pearson相关分析PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL水平与NO的相关性；
采用多因素Logistic回归分析PPH发生的影响因素；
绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平预测PPH的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1出血组、未出血组一般资料比较 与未出血组相比，出血组产妇年龄≥35岁、产次≥2次、剖宫产、有妊娠并发症、分娩孕周<37周、有前置胎盘、胎儿体质量≥4 000 g、有胎盘粘连、有胎盘早剥的比例升高(P<0.05)。见表1。
表1 出血组、未出血组一般资料比较[(%)]
组别n分娩孕周(<37周)有前置胎盘胎儿体质量(≥4 000 g)有胎盘粘连有胎盘早剥未出血组1567(4.49)5(3.21)10(6.41)9(5.77)16(10.26)出血组7211(15.28)9(12.50)39(54.17)15(20.83)18(25.00)χ27.8887.38566.59011.8708.441P0.0050.007<0.0010.0010.004
2.2出血组、未出血组血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比较 与未出血组相比，出血组产妇血清ω-3PUFAs、NO水平升高(P<0.05)，ox-LDL水平降低(P<0.05)。见表2。
表2 出血组、未出血组血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比较[M(Q1，Q3)]
2.3PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL与NO水平的相关性 Pearson相关分析显示，PPH患者血清ω-3PUFAs与NO水平呈正相关(r=0.581，P<0.001)，见图1；
PPH患者血清ox-LDL与NO水平无明显相关性(r=-0.135，P=0.871)。
图1 PPH患者血清ω-3PUFAs与NO水平的相关性
2.4血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平对PPH的预测价值 ROC曲线显示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平预测PPH的曲线下面积(AUC)分别为0.883、0.886、0.835；
血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO联合预测PPH的AUC为0.967，灵敏度为97.2%，较单一指标均有所提高。见表3、图2。
表3 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平对PPH的预测效能
图2 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平预测PPH的ROC曲线
2.5影响PPH发生的多因素Logistic回归分析 以年龄、产次、分娩方式、妊娠并发症、分娩孕周、前置胎盘、胎儿体质量、胎盘粘连、胎盘早剥、ω-3PUFAs、ox-LDL、NO为自变量，以PPH为因变量(未发生=0，发生=1)，结果显示，剖宫产分娩、有妊娠并发症、有前置胎盘、胎儿体质量≥4 000 g、有胎盘粘连、有胎盘早剥、ω-3PUFAs≥14.05%、NO≥102.88 μmol/L是PPH发生的危险因素(P<0.05)，而ox-LDL>16.30 ng/mL则是PPH发生的保护因素(P<0.05)。见表4。
表4 Logistic回归分析PPH发生的影响因素
PPH是产妇产后的危重并发症，其多发生在产后2 h内，可短时间内引发产后贫血、失血性休克，甚至死亡[8-9]。尽早识别PPH的影响因素且可有效预测PPH的标志物，对预防、干预PPH，降低PPH发生率、病死率有积极意义。
ω-3PUFAs是人体必需的脂肪酸，其可改善机体营养状况，调节免疫功能，降血脂，抗动脉粥样硬化(AS)，影响认知功能，抑制炎症反应，改变细胞膜流动性，促进内皮细胞NO合成，降低血压，还可影响血小板聚集，发挥抗血栓作用，与心血管疾病相关[10-11]。既往研究显示，ω-3PUFAs可减少炎症介质的释放，通过抑制免疫炎症反应，进而影响脓毒症病变进展[12]；
另外，ω-3PUFAs在非酒精性脂肪性肝病中水平较低，增加ω-3PUFAs可改善肝细胞损伤，缓解病情[13]。目前，大多研究是关于ω-3PUFAs与炎症的关系[14-15]，很少有ω-3PUFAs与凝血关系的研究。本文比较了PPH与产后未出血产妇血清ω-3PUFAs水平，结果显示，出血组产妇血清ω-3PUFAs水平高于未出血组，提示ω-3PUFAs可能影响PPH发生、发展，推测高水平ω-3PUFAs通过促进内皮细胞NO合成，调节血小板聚集，影响血栓形成，造成凝血异常，引发PPH，但具体机制仍需深入探讨。此外，本研究显示血清ω-3PUFAs预测PPH的AUC为0.883，当ω-3PUFAs水平≥14.05%时，产妇发生PPH的概率较大，提示ω-3PUFAs对PPH有一定预测价值，ω-3PUFAs有望成为预测PPH的潜在指标。
ox-LDL不仅可损伤内皮血管，影响炎症反应，引发AS，也可与血小板表面的受体结合，影响胞内信号转导，活化血小板，促进血栓形成，其还可升高钙离子水平，影响子宫平滑肌细胞收缩力，促进凝血[16-17]。研究发现，血清ox-LDL在脑梗死患者中呈高水平，ox-LDL可作为预测动脉狭窄程度的辅助标志物[18]。本研究显示，PPH患者血清ox-LDL水平较低，提示ox-LDL水平降低可能与PPH发生密切相关，推测低水平ox-LDL活化血小板强度降低，使机体出现凝血障碍，引发PPH，或低水平ox-LDL通过影响钙离子水平，进而使子宫平滑肌细胞收缩力降低，影响机体凝血功能，增加PPH发生风险。另外，本研究显示血清ox-LDL预测PPH的AUC为0.886，当ox-LDL水平<16.30 ng/mL时，产妇发生PPH风险较高，提示ox-LDL可能是防治PPH的靶标，测定血清ox-LDL水平有助于临床预测PPH。
NO是体内的一种效应分子，可参与免疫反应，调控血管张力，影响血压、血流，调节血管平滑肌，影响卵巢功能和子宫收缩[19-20]。本研究中PPH患者血清NO水平较高，与何佳佳等[6]研究结果相符，提示NO可能在PPH中起作用，分析原因，高水平NO通过影响鸟苷酸水平，降低血管张力，增加胎盘血流变化，使子宫平滑肌松弛，造成宫缩乏力和PPH[1,6]。此外，本研究中血清NO预测PPH的AUC为0.835，与ESCOBAR等[1]研究结果相似，提示测定血清NO水平有利于临床预测PPH。
此外，本研究显示，PPH患者血清ω-3PUFAs与NO水平呈正相关，提示ω-3PUFAs可能与NO共同影响PPH发生、发展。进一步研究表明，血清ω-3PUFAs、NO水平升高，行剖宫产分娩，有妊娠并发症、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥，胎儿体质量≥4 000 g，血清ox-LDL水平降低均会增加PPH发生风险，临床应及时监控血清ω-3PUFAs、NO、ox-LDL等指标，有助于防治PPH。ω-3PUFAs、ox-LDL预测PPH的价值略高于NO，但无明显差异，故为更好预测PPH，本研究将血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO联合预测PPH，结果显示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO联合检测预测PPH的AUC为0.967，灵敏度为97.2%，特异度为82.1%，提示血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO联合预测PPH的价值高于各项单独预测，三者联合可更好地预测PPH。
综上所述，PPH患者血清ω-3PUFAs、NO水平升高，ox-LDL水平降低，ω-3PUFAs、ox-LDL、NO可能是防治PPH的靶标，且ω-3PUFAs与NO显著有关，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO联合可较好地预测PPH，有较高的临床参考价值。但本研究未对血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH中的作用机制进行深入探讨，且研究样本量较少，后续需扩大样本量、结合基础实验从多方面进行探讨，以期为临床防治PPH提供更有力的参考。
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