门衡仝
糖尿病肾病(DN)是老年糖尿病患者临床中常见的合并症，以高血压、水肿、蛋白尿及进行性的及肾小球滤过率降低为主要表现，是造成糖尿病患者肾衰竭及不良预后的主要原因，也是当前面临的一大重要治疗难题[1]。关于糖尿病肾病的治疗，临床多以降糖降脂，同时配合饮食、运动等手段进行干预，但疗效不够理想。前列地尔是一种前列腺素，具有降低血脂和血黏度、改善血流动力学、改善微循环的作用[2]。氯沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，对于抑制血管内皮炎症反应、阻止血管重塑，保护糖尿病肾病患者肾脏功能具有良好的作用效果[3]。本研究探讨了前列地尔联合氯沙坦治疗老年糖尿病肾病的疗效及对患者血清糖化血红蛋白(HbA1c)、胱抑素C(CysC)水平及微循环指标的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 本研究选取我院2020年1月至12月收治的老年糖尿病肾病患者89例为研究对象。纳入标准：符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[4]中的诊断标准，年龄60岁以上，患者自愿参与本研究，并签署同意书。排除标准：原发性肾病或由其他原因引起的肾损伤者，精神疾病或严重意识障碍，合并严重心、肝、肺等功能障碍，急慢性感染，恶性肿瘤，对本研究药物禁忌或过敏者。采用随机数字法将89例糖尿病肾病患者分为对照组(44例)和研究组(45例)。对照组中男性25例，女性19例；
年龄60～77岁，平均年龄(65.45±7.59)岁；
Mogense临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例。研究组中男性24例，女性21例；
年龄60～76岁，平均年龄(65.71±7.48)岁；
Mogense临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。本研究经院伦理委员会批准(批号：2020A12)，两组临床资料比较有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法 所有患者均给予常规基础治疗，饭前20min皮下注射胰岛素[厂家：诺和诺德(中国)制药有限公司，批号：2021020642]控制血糖，2～4个单位/次，3次/d；
同时给予低盐、低糖、低蛋白饮食，纠正酸碱度及水、电解质平衡，指导患者运动锻炼。对照组给予前列地尔注射液(厂家：北京泰德制药，批号：20191219)治疗：静脉注射，2ml/次，1次/d;研究组在此基础上给予氯沙坦钾片(厂家：杭州默沙东制药，批号：20191125)治疗：口服，起始剂量为50mg/次，1次/d。1周后根据降压情况可调整为100mg/次，1次/d。所有患者的疗程均为8周。
1.3 观察指标 比较两组治疗前后血清糖化血红蛋白(HbA1c)、胱抑素C(CysC)、内皮素(ET-1)及一氧化氮(NO)水平，分别于治疗前及治疗后采集患者空腹静脉血4ml，检测仪器选用贝克曼库尔特AU48全自动生化仪，采用免疫比浊法测定HbA1c、CysC水平，采用放射免疫分析法检测ET-1水平，采用改良硝酸盐还原法检测NO水平，HbA1c、CysC、ET-1及NO相关试剂盒均购自浙江世纪康大医疗公司。比较两组治疗前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、24小时尿微量白蛋白定量(UmALB)情况，采用谷氨酸脱氢酶法检测血清BUN，采用肌氨酸氧化酶法测定Scr，采用放射免疫法测定UmALB。
1.4 疗效评价 参照糖尿病肾病的诊疗指南[4]，显效：治疗8周后症状及体征消失，血糖水平降低幅度超过治疗前40%，24h尿蛋白定量及尿白蛋白排泄率降低超过幅度治疗前的50%，肾功能恢复正常；
有效：治疗8周后症状及体征明显改善，血糖、24h尿蛋白定量及尿白蛋白排泄率等有所降低，但不足50%，肾功能基本恢复正常；
无效：患者治疗8周后未达到显效及有效标准。比较两组总有效率，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。
2.1 两组患者治疗前后血清HbA1c、CysC及微循环指标比较 治疗前，两组血清HbA1c、CysC、ET-1及NO等指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗8周后，两组血清HbA1c、CysC、ET-1等水平相较于治疗前均降低，NO水平均升高(P<0.05)；
且研究组在治疗8周后血清HbA1c、CysC、ET-1等水平均低于对照组，NO水平高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后血清HbA1c、CysC及微循环指标比较
2.2 两组治疗前后肾功能情况 两组治疗前血清Scr、BUN及24h UmALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组血清Scr、BUN及24h UmALB水平均显著降低(P<0.05)；
观察组治疗后血清Scr、BUN及24h UmALB水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后肾功能指标变化比较
2.3 两组患者临床疗效比较 治疗8周后，研究组显效24例，有效19例，总有效率为95.56%，明显高于对照组(显效12例，有效22例，总有效率77.27%)，比较结果具有显著性差异(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者临床疗效比较 单位：例(%)
目前，关于糖尿病肾病的发病机制尚未完全明确，临床普遍认为糖尿病肾病发病与遗传、糖代谢紊乱、炎症介质、微循环障碍、肾小球高压力及高滤过状态等因素有关[5]。因此，积极采取措施，控制患者血糖血压水平，改善微循环障碍，改善肾小球高压力及高滤过状态对于控制或逆转糖尿病肾病病情，保护和改善患者肾功能，具有至关重要的作用。研究表明，糖尿病肾病患者中前列腺素E1的合成水平明显低于正常健康人群，前列腺素E1水平的降低可导致肾小球滤过膜的通透性增加，造成白蛋白渗出增加，导致患者出现尿蛋白，从而加速患者肾功能损伤[6]。前列地尔又称为前列腺素E1，是一种血管扩张剂，可扩张肾小球血管，降低肾小球内压，改善肾小球内部高压力状态，从而减少尿蛋白、降低尿白蛋白排泄率，起到保护肾脏功能的作用。氯沙坦钾是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过阻断ATⅡ受体发挥扩张肾小球血管，降低肾小球内压，起到保护肾脏功能的作用。本研究应用前列地尔联合氯沙坦治疗老年糖尿病肾病并取得了良好的效果，结果显示，研究组总有效率为95.56%，明显高于对照组(77.27%)，提示前列地尔联合氯沙坦对糖尿病肾病的治疗具有良好的有效性。
HbA1c是反映糖尿病患者血糖水平的重要指标之一，临床通过测量血清中HbA1c判断糖尿病患者的血糖控制效果。有研究指出，HbA1c也可反映机体肾功能状态，血清HbA1c水平升高会造成氧和血红蛋白水平下降，从而影响肾脏血管血流量，造成局部缺氧缺血，增加肾小球病变风险[7]。CysC为一种碱性分泌性蛋白，主要由肾脏清除，CysC水平的高低与体内肾功能的损害程度具有明显的相关性[8]。本研究结果显示，研究组治疗后血清HbA1c、CysC水平相较于治疗前明显降低，且均低于对照组，提示前列地尔联合氯沙坦可显著降低糖尿病肾病患者血清HbA1c、CysC水平，同刘海琴等[9]相关报道结果一致。目前，临床上已证实微循环障碍与糖尿病肾病患者病情及预后密切相关，ET-1及NO是血管内皮功能的重要指标，ET-1具有收缩血管功能的作用，NO是舒张血管的重要因子，维持两者的相互平衡状态对于改善肾脏微循环状态具有重要作用。在糖尿病肾病患者中，ET-1水平呈现高表达，而NO水平呈现明显低表达。本研究结果显示，研究组治疗后ET-1水平相较于治疗前明显降低，且低于对照组，NO明显升高且高于对照组，同丛玉玺等[10]相关报道结果一致，提示前列地尔联合氯沙坦对糖尿病肾病患者微循环障碍的改善效果满意，这也是研究组临床疗效显著高于对照组的重要原因。本研究结果显示，观察组治疗后BUN、Scr及24h UmALB水平明显低于对照组，表明前列地尔联合氯沙坦还可改善糖尿病肾病患者肾脏功能及尿微量白蛋白排泄量。
综上所述，应用前列地尔联合氯沙坦可有效降低老年糖尿病肾病患者血清中HbA1c、CysC水平，改善患者微循环状态，临床疗效满意，值得临床推广应用。
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