李彦钊 周敬斌 张绪新 王木春 任刚 邓东风
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变所引起的血管瘤样扩张。研究发现中国成年人颅内动脉瘤的患病率达到7.5%，国外患病率约3.2%[1,2]。颅内动脉瘤的主要风险为破裂致蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血具有高死亡率和致残率，治疗方法主要有介入弹簧圈栓塞和开颅夹闭[3]。随着技术进步和材料科学的发展，目前经股动脉途径血管内介入微弹簧圈栓塞技术已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法之一，但遇到复杂Ⅲ型主动脉弓患者，导引导管难以到达颈内动脉颅内段，血管内介入手术难以完成[4]。本文回顾性分析大连大学附属中山医院神经外科自2018 年5 月至2020 年3 月成功行经颈总动脉穿刺动脉瘤栓塞术的6 例复杂Ⅲ型主动脉弓患者的临床资料，现报道如下。
1.一般资料：6 例患者中，男性4 例，女性2 例；
年龄范围43～68 岁，平均年龄55.8 岁；
首发症状：剧烈头痛伴恶心呕吐2 例，头晕4 例。
2.影像学检查：所有患者术前均行DSA 检查，以单弯、猎人头或西蒙管均无法到达颈总动脉，以猎人头或西蒙管在右头臂干及左颈总动脉开口处造影，患者颈动脉无斑块及狭窄，动脉瘤均为单发。其中颈内动脉海绵窦段动脉瘤2 例，眼动脉段动脉瘤2例，后交通段1 例，大脑中动脉动脉瘤1 例；
其中1 例为宽颈动脉瘤。
3.手术方法：患者均行改良Seldinger 法经颈总动脉穿刺介入弹簧圈栓塞治疗。穿刺体位：全麻满意后患者取平卧位，头偏向左侧(或右侧）70°，充分暴露右颈部（或左颈部），固定头部，便于穿刺。穿刺点：于颈动脉三角区下部、胸锁乳突肌前缘处触及颈总动脉搏动，穿刺点一般相当于甲状软骨下缘平面1～2 cm 处，穿刺针针尖向头侧，与皮肤呈30°～45°左右角度刺入，刺中动脉时，可见穿刺针随动脉搏动而跳动。余同股动脉穿刺，导管鞘一般放入总长度的1/2，并用贴膜固定，防止其脱出。治疗结束后选择血管封合器TERUMO（Terumo Medical Corporation，美国）封合血管后按压20 min，按压力度适中，以触及动脉搏动为宜，按压结束后以敷料包扎穿刺点，再以沙袋局部压迫6 h，确保穿刺点不渗血。破裂动脉瘤栓塞术后除应用尼膜同预防血管痉挛外，尽早为患者行腰大池置管引流术，将蛛网膜下腔的残余积血经腰大池引出，预防或减轻患者术后血管痉挛。
1.手术结果及随访：患者治疗结束后造影动脉瘤完全栓塞，远端血流通畅，出院时6 例患者均恢复良好，无后遗症，GOS 评分5 分；
随访3～23 个月，患者无不适症状（表1）。
2.典型病例：女性，59 岁，因反复头痛、头晕于2018 年12 月10 日入院。入院后完善血管检查排除动脉狭窄，行全脑血管造影检查示Ⅲ型主动脉弓，左颈总动脉呈锐角（图1A），导管无法到位，西蒙管造影示左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（图1B）。家属商议后决定行介入动脉瘤栓塞治疗，改为左侧颈总动脉穿刺，动脉鞘置入颈内动脉，行动脉瘤栓塞术（图1C），术后造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅（图1D）。术后患者GOS 评分5 分，随访13 个月，患者状态良好，无不适症状。
颅内动脉瘤是一种由病理因素或先天畸形造成的血管壁局限性膨出扩张，当患者出现剧烈情绪波动或受外力刺激等影响时，可致颅内压迅速升高，造成动脉瘤破裂出血[5,6]。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血致残、致死率高，是神经外科急重症之一，介入栓塞术和开颅夹闭术是目前治疗动脉瘤的主要方法。丛大伟[7]对比2 种方法的疗效，得出介入组患者的住院时间、并发症发生率均优于开颅组。2018 年在美国医师中进行关于颅内动脉瘤治疗推荐的调查研究发现，71%的医师将血管内介入治疗作为颅内未破裂动脉瘤的首要选择[8]。
股动脉穿刺是脑血管造影与介入治疗最常用的穿刺方法，在局麻或者全麻下采用Seldinger 法经左或右股动脉穿刺插管，穿刺点选择在腹股沟韧带中点下方的2～3 cm 处，均采用逆行穿刺置鞘，依据术中需求置入5F、6F 或8F 动脉鞘[9]。但部分患者存在先天畸形或后天变异（如主动脉重度迂曲或狭窄、主动脉弓变异、超Ⅲ型弓等）导致无法通过常规股动脉入路完成手术，而颈动脉穿刺置鞘同样可完成手术[10]。主动脉弓Myla 分型将主动脉弓分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具体以主动脉弓顶至头臂干开口垂直距离，与左颈总动脉直径倍数为参照进行分型，垂直距离小于左颈总动脉直径为Ⅰ型弓，1～2 倍直径为Ⅱ型弓，＞2 倍直径为Ⅲ型弓[11]。部分Ⅲ型主动脉弓患者可通过特殊技术及方法通过迂曲的血管到达责任血管，如VR 技术、交换导管等，但仍有部分患者无法到位。本组患者均为血管严重迂曲的复杂Ⅲ型主动脉弓患者，其中1 例为后交通动脉瘤，1 例为大脑中动脉动脉瘤，可行开颅手术夹闭，家属要求行微创介入治疗，经股动脉穿刺，指引导管无法到达颈内动脉，向家属交代开颅夹闭手术及颈总动脉穿刺介入治疗方法及利弊，家属仍选择介入治疗，故采用经颈总动脉穿刺方法。
表1 6 例复杂Ⅲ型主动脉弓动脉瘤动脉瘤患者一般资料
图1 典型病例6 患者术前术后DSA 影像学资料
Ray[12]在1965 年报道经颈动脉穿刺行脑血管造影，但是因为造影血管比较局限，手术并发症较多，因此逐渐被股动脉入路所代替。Bergeron[13]在2015年报道了52 例患者经颈总动脉穿刺颈动脉支架置入术，均成功置入，且无相关并发症。之后陆续有颈总动脉穿刺入路行颅内动脉瘤栓塞的病例报道出现，但大部分为个案报道。本文报道的6 例动脉瘤患者由颈总动脉穿刺行弹簧圈栓塞术，手术成功率100%。穿刺点定位于颈总动脉三角区下部、胸锁乳突肌前缘处触及颈总动脉搏动，一般相当于甲状软骨下缘平面1～2 cm 处，穿刺方法同Seldinger 法，因颈总动脉穿刺出现血肿可压迫气管造成窒息等危险并发症，因此采用改良Seldinger 法穿刺，即非透壁穿刺，穿刺点离颈动脉分叉较近，穿刺成功后导管鞘一般放入总长度的1/2，并以静脉贴膜固定于皮肤表面，以免术中移位，造成不可逆的严重后果。与股动脉穿刺相比，经颈总动脉穿刺可以减少导引导管到达目标动脉的距离，便于手术操作。但文献报道颈动脉穿刺亦有一定风险，主要是穿刺过程中出现颈动脉夹层、局部神经损伤、局部出血或者血肿等，且伴有颈总动脉严重粥样硬化或者穿刺处合并狭窄，颈内动脉狭窄处明显扭曲，既往有颈部手术或者放射治疗病史的患者不适合应用这种治疗方法[14]。
为确保手术成功，对术前评估和术后处理意义重大。术前行头颈部血管CTA 检查或全脑血管造影检查，不仅可以了解主动脉弓情况，还可以查看颈动脉无斑块及狭窄，对于非急诊患者，建议在术前评估手术潜在风险。治疗结束后选择血管封合器TERUMO 封合血管，封合后按压20 min，沙袋局部压迫6 h，确保术后局部不出血[15-17]。为防止术后穿刺点渗血或出血压迫气管致患者窒息风险，手术结束后气管插管需保留24 h，在确保患者局部无血肿的情况下再行拔除，可预防术后危急并发症的发生。术后尽早为患者行腰大池置管引流术，预防血管痉挛的发生。
本组复杂Ⅲ型主动脉弓动脉瘤患者经颈动脉穿刺弹簧圈的成功栓塞带给笔者的启示：（1）随着技术的进步、材料学的发展及医学观念的改变，微创治疗动脉瘤已成为当下主流思想；
（2）神经外科介入最常用的穿刺术为股动脉穿刺术，但疾病的多样性决定了不可能用同一种方法完成所有的治疗，有时采取一种新的手术入路可以获得意外收获；
（3）术前充分评估，采取正确的手术方法和技巧，可以获得良好的手术效果。
综上所述，对于动脉瘤位置无法行开颅夹闭的Ⅲ型主动脉弓患者，可行经颈总动脉穿刺入路介入治疗；
部分Ⅲ型主动脉弓患者，动脉瘤位置可行开颅手术夹闭，但若患者及家属强烈要求微创治疗时，可行颈总动脉入路治疗。股动脉穿刺为神经外科介入经典手术入路，颈总动脉入路作为一种非常规入路，在特殊情况下亦可获得满意的手术效果。本组患者预后均良好，但病例较少，随访时间较短，今后将进一步扩大样本，密切随访患者长期预后。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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