孙 芳
（济南市社会福利院医疗康复科，山东 济南 250000）
齐某民，男，50岁 ，主诉：右胁肋疼痛不适2年余，加重1周。病史：该患者2年前因胁痛，胃胀不适去医院就诊，诊断为乙肝小三阳，期间未规律用药（具体用药不详），右胁肋胀闷疼痛不适，伴泛酸烧心，咽干口苦，尿道灼热，饭后加重2年余，近加重一周，现右胁肋部疼痛不适，胃胀、反酸、咽干、口苦，嗳气时作，小便频数，排尿灼热，急迫，涩痛，舌体胖大，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：乙肝六项示：HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+、PresAg+
生化提示：ALT：106u/l、CHE：11550 u/l；
HBV-DNA：HBV-DNA3.67×10*7
彩超示：1、肝弥慢性声像，2、慢性胆囊炎，3、脾、胰腺未见明显异常声像。
B超：肝弥漫性改变 慢性肝损伤 胆囊壁粗糙
胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症[1]。
《医宗金鉴》：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁[2]。
胁痛在临床上是一种比较常见的病证，现代医学中以肋痛为主要临床表现的多种疾病， 均可导致胁痛，如急、慢性肝炎、急、慢性胆囊炎、带状疱疹、胆石症、肋间神经痛等，中医均可参考胁痛辨证论治[3]。
鉴别诊断：
胁痛与胸痛鉴别：胁痛和胸痛均可因情志不舒、肝气郁滞所致[4]，但胸痛病位主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷等；
而胁痛部位在于胁肋部，并伴有口苦、善呕、目眩等[1]。
胁痛与胃痛鉴别：胁痛与胃痛均有肝气郁滞的相类病机[5]，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作、嘈杂吞酸等；
而胁痛疼痛位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。
胁痛与悬饮鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但病位主要在于肺[6]，多表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴咳嗽，咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，一般不难鉴别。
胁痛与黄疸、积聚、鼓胀有相同或相似的病机，且疾病过程中均可出现胁肋疼痛[7]，但黄疸以身目发黄为主症，积聚以腹中结块为主症，鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症[8]。
《医方考·胁痛门》：“胁者，肝胆之区也[9]” 《内经》研究表明肝胆病变和胁痛的发生有主要的关系,《素问脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒[10]”《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧[11]” 胁痛与多脏腑功能失调相关，但病位主要在于肝胆[12]。医家在《内经》研究的基础上，对胁痛病因病机治疗的认识研究，有了进一步发展,《丹溪心法·胁痛》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治” 《景岳全书·胁痛》指出，情志、饮食、房劳等关系与胁痛的发生最为密切《类证治裁·胁痛》将胁痛的病因进一步划分，提出可分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚等诸类，对辨证论治也做出了一定贡献。
辩证分析：本病应辨别外感内伤、辨在气在血、辨在脏在腑、辨别属虚属实，外感湿热邪毒侵袭肝经，肝胆疏泄失职，肝脉失和，气机不畅，则胁肋胀闷，疼痛；
湿热中阻，升降失常则脘腹痞闷、恶心，厌食油腻[6]；
肝郁化热、肝气横逆犯胃则胃胀，泛酸，咽干，口苦；
湿热下注膀胱则小便频数，排尿灼热，急迫，涩痛；
舌质紫暗，苔黄腻，体胖，脉沉滑，为脾虚，湿热内蕴之象。
诊断：胁痛（肝胆郁热）
治法：疏肝理气，清热利湿
方药：柴胡15克、海螵蛸35克、煅瓦楞35克、浙贝母35克、煅牡蛎35克、垂盆草25克、半枝莲35克、白花蛇舌草35克、虎杖15克、连翘25克、板蓝根25克、蚤休15克、焦白术35g克、茯苓25克、佛手15克、砂仁15克、苏子15克、六曲15克、 陈皮15克、猪苓25克、白茅根30克、萹蓄20克、瞿麦15克、黄柏15克、沙参15克、三棱1 5克、莪术15克、丹参15克。15剂后上述症状明显好转，原方基础上增减，继续调理。
本方柴胡疏肝行气，海螵蛸、煅瓦楞、浙贝母、煅牡蛎制酸止痛，现代药理研究表明海螵蛸与瓦楞子配伍，能有效缓解烧心反酸症状，减轻胃脘疼痛，其所含成分能够中和胃酸，兼以止血，有效促进溃疡的愈合；
半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、连翘、板蓝根、蚤休可以清热解毒化瘀，焦白术、茯苓益气健脾；
佛手、砂仁、苏子行气和胃；
六曲、陈皮消食化积；
猪苓、白茅根、萹蓄、瞿麦、黄柏清湿热，利尿通淋；
沙参养阴益胃，使得利尿不伤阴；
三棱、莪术、丹参 化瘀散结炎症吸收。
本病的致病途径虽有外感、内伤之分，病位有在气在血、属脏属腑之异，疼痛性质有虚实之辨，但总不能脱离肝胆，逾越“不通则痛”“不荣则痛”之理。故在治疗上，不通则痛者属实，宜疏导之法使之通；
不荣则痛多虚，宜濡润之法使荣，滋养之法适时则用[1]；
邪毒内侵，病位在肝胆和膀胱，邪胜正实，预后良好该病人已造成肝功能损害，当前治疗重点抗病毒和保肝治疗。根据中药的药理作用以疏肝理气、清热利湿、化瘀解毒为主治则，辅以益气健脾，清热利湿。
归类法是临床最常用的诊断思维方法，指对复杂病情通过归类分析而达到明确诊断的思维方式，即将患者表现的各种症候，按照辨证要素进行分类归纳，或按病类进行区分，即据证分组，有机结合，从而认识病变的本质如本病主证右胁下疼痛是病位在肝的表现。嗳气时作，泛酸，胃胀不舒，是胃气上逆之证。小便频数，排尿灼热，急迫，涩痛为湿热下注膀胱之侯，从而把似乎孤立的每个症状串联起来，从中认识当前病变的本质，再按中医学理论进行分析判断，可知为肝气犯胃，湿热下注证。
临床上应注重中药药理学的应用，中医的治疗特点是整体观念和辨证论治，要采用天人合一和四诊合参的方法，因时因地因人而治。随着现代人对中药的药理研究更加深入和了解，现代医家在用药上也有所体现。
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