田 林，李红卫，李大为，窦邦现，白晨平，马富强，史炎鑫
胫骨平台骨折作为骨科常见关节内骨折类型，约占全身骨折的4.48%左右， 主要是由于外来暴力或轴向压力较大导致的［1］。胫骨平台属于松质骨，维持骨的正常解剖形态是保证关节稳定的基础，高能量损伤致患者胫骨平台压缩甚至塌陷，并常合并有膝关节韧带与半月板损伤， 加重膝关节功能障碍，严重影响膝关节完整性、稳定性、活动性［2］。
胫骨平台骨折需进行精确的解剖复位和内固定，恢复患者关节面平整，否则可能导致术后膝关节僵直与创伤性关节炎等并发症的发生，严重影响膝关节功能［3］。多层螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）可对患者患处进行多轴向和多角度扫描，呈现胫骨平台骨折具体情况，有利于协助临床诊断［4］。随着骨科微创技术的出现，通过关节镜结合经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折受到越来越广泛的关注。
笔者分析胫骨平台骨折患者MSCT 扫描影像学特征，并通过与传统切开复位内固定治疗比较，观察关节镜辅助经皮内固定效果，旨在为临床胫骨平台骨折的诊断和治疗提供参考，报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2017年7月—2018年10月笔者医院80 例胫骨平台骨折患者临床资料，依照患者手术治疗方式将行关节镜辅助经皮内固定的42 例患者纳入A 组， 将行切开复位内固定治疗的 38 例患者纳入 B 组。
A 组男 22 例，女 20 例；
年龄 23～73 岁，平均（48.76±9.93）岁；
根据 Schatzker分型Ⅱ型21 例，Ⅲ型16 例；
Ⅳ型5 例；
患者致伤原因：交通伤35 例，高处坠落伤3 例，重物压伤4 例。B 组男 20 例，女 18 例；
年龄 24～72 岁，平均（48.94±9.22）岁；
根据 Schatzker 分型Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 15例；
Ⅳ型5 例；
患者致伤原因：交通伤33 例，高处坠落伤2 例，重物压伤3 例。
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准 （1）符合胫骨平台骨折标准［5］，闭合性骨折，患者具有明确外伤史和影像学证据；
（2）通过 MSCT 扫描检查；
（3）Schatzker 分型属于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者；
（4）患者具有明确的手术指征且能够耐受手术治疗：（5）患者骨折前膝关节功能正常；
（6）临床资料完整。
1.3 排除标准 （1）病理性骨折；
（2）合并免疫功能或凝血功能障碍；
（3） 合并内分泌或代谢性疾病；
（4）合并全身多处严重骨折；
（5）不能耐受手术治疗患者；
（6）影像学资料不清晰，影响结果判断。
1.4 方 法
1.4.1 MSCT 扫描 使用 Simenz Emotion 16 层螺旋CT 机进行膝关节容积扫描，患者取仰卧位，参数设置：110 kv，210 mA，层厚 3 mm，重建层厚 1．5 mm，重建间隔1．0 mm，扫描范围依据X 线平片，由患者股骨内、外上髁到胫骨骨折线远端。
将采集到的数据通过Simenz 后处理软件进行VR、MPR、MIP 图像重建。
MPR 由上向下横断面图像重建，从前往后冠状面图像重建，自内向外矢状面图像重建，依照诊断需要进行斜面图像重建， 从不同角度观察。
VR、MIP 图像重建依据人体解剖坐标轴围绕X 轴，多角度、多方位旋转图像观察，显示骨折部位和形态，摄取前后位、后前位、左侧位、右侧位和俯视位图像。
1.4.2 手术方法 （1）A 组。
行关节镜辅助经皮内固定治疗，患者仰卧位，麻醉后由膝关节前内侧、前外侧切口入路。
了解患者骨折情况和关节腔内软组织损伤，探查交叉韧带、半月板、侧副韧带损伤。
沿干骺端骨折线切开暴露骨折部位，在关节镜的辅助下冲洗关节腔， 将血肿和游离的软骨碎片清理干净。
在关节镜的监视下进行骨折复位，缝合、成型处理受损半月板。
于骨折塌陷下方 1．0～2．0 cm 处经皮做 1．0 cm×1．5 cm 骨窗，关节镜监视下，通过撬拔器将塌陷胫骨平台进行复位，对于下方的空腔可通过自体的髂骨或者人工骨填充， 直至关节软骨面平整，穿过骨折线，使用2～3 枚克氏针临时固定骨折块，经复位满意后，使用适宜的胫骨平台锁定钢板微创固定。关节镜与X 线确定关节面恢复良好后关闭切口并置入引流管。
患者术后将患肢抬高，12 h后进行抗凝治疗，负压引流 48～72 h。
（2）B 组。
采取切开复位内固定治疗，患者取仰卧位，麻醉，铺巾消毒，胫骨近端前外侧做纵向切口，将患者骨折断端暴露，反复对关节腔进行冲洗，将血肿、碎骨屑清除，直视下将骨折块复位，置入适宜的普通解剖钢板并使用螺钉固定。
C 型臂X 线机透视下确定骨折复位情况以及内固定情况，冲洗，置入负压引流管，缝合切口，无菌敷料加压包扎。
1.5 观察指标 （1）影像学特点分析。
由两位高年资放射科医师对扫描结果进行分析。
（2）围术期指标。
比较2 组患者手术时间、切口长度、术中出血量、下床活动时间、骨折愈合时间、完全负重时间。（3）膝关节功能。
对两组患者随访1年，随访的方式为门诊复查，通过美国纽约康奈尔大学特种外科医院（HSS）制定的标准评价膝关节功能，评分标准［6］：≥85 分则为优；
70～84 分则为良；
60～69 分则为可；
＜60 分则为差。
（4）术后胫骨平台翻角（TPA）和后倾角（PA）分析。
术后随访 1年，通过膝关节 X 线片检查，了解 TPA 和 PA 角度（TPA：前后位 X 线片胫骨平台切线和解剖轴内侧夹角，PA：侧位X 线片胫骨平台切线和胫骨上段后侧皮质切线垂线夹角）。
1.6 统计学方法 采用SPSS 21．0 统计学软件进行数据处理，膝关节功能恢复优良率、并发症发生率组间比较采用χ2检验，手术与术后相关指标以及胫骨平台角度组间比较采用独立样本t 检验，以P＜0．05 为差异有统计学意义。
2.1 影像学特点分析 80 例患者中， 胫骨平台严重骨折伴有塌陷者74 例， 其中骨折累及整个平台者 34 例，累及外侧平台 25 例，内侧平台 15 例；
6 例X 线平片未见骨折，MSCT 扫描显示胫骨平台外髁或髁间脊后方撕脱小骨片， 经诊断为隐匿性骨折。胫骨骨折的MSCT 多模式重建的影像评估，3D 图像观察骨折区域表面形态变化；
VR 成像通过阈值调节显示所需要的密度相对较高的软组织，例如大韧带形态及走向， 观察骨折区域内部大体轮廓；
MIP可重建出与X 线平片类似效果的三维图像，并可三维任意旋转， 进行多角度观察；
MPR 成像可任意层厚任意轴二维重建，观察胫骨平台骨折区内部的细节，显示关节间隙、半月板、十字韧带、关节囊以及周围软组织的出血以及肿胀情况。
患者手术前后影像学扫描结果见图1。
2.2 2 组患者术中及术后情况比较 A 组手术时间长于 B 组（P＜0．05）；
A 组患者下床时间、骨折愈合时间、完全负重时间短于B 组，切口长度短于B组，术中出血量少于 B 组（P＜0．05）。
见表 1。
2.3 2 组术后1年膝关节功能恢复情况比较 术后随访 1年，A 组患者膝关节功能恢复优良率（95．24%）高于 B 组（78．95%），差异具有统计学意义（χ2=4．841，P＜0．05）。
见表2。
图1 胫骨平台骨折患者手术前后影像图
表1 2 组患者术中及术后情况比较（±s）
表1 2 组患者术中及术后情况比较（±s）
组别 n 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 下床时间（d） 骨折愈合时间（月） 完全负重时间（月）A 组 42 110.96±6.63 6.06±0.42 59.88±6.06 3.37±0.59 3.48±0.51 3.65±0.36 B 组 38 92.71±8.12 15.85±1.93 107.15±11.08 5.38±0.86 3.83±0.74 4.24±0.43 t 值 - 11.054 32.065 23.977 12.288 2.483 6.676 P 值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.015 ＜0.01
2.4 2 组患者术后TPA 和PA 比较 术后随访1年，2 组患者术后胫骨平台TPA、PA 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表 3。
表2 2 组患者膝关节功能恢复比较
表3 2 组患者术后 TPA 和 PA 比较（±s）
表3 2 组患者术后 TPA 和 PA 比较（±s）
组别 n TPA（″） PA（″）A 组 42 82.51±5.26 8.89±1.29 B 组 38 83.29±4.84 8.97±1.43 t 值 - 0.688 0.263 P 值 - 0.494 0.793
2.5 2 组患者术后并发症发生情况 A 组患者术后切口感染1 例，骨筋膜室综合征2 例，创伤性关节炎1 例，关节僵硬1 例，并发症发生率9.52%；
B组切口感染3 例， 皮瓣坏死1 例， 创伤性关节炎4例，关节僵硬3 例，并发症发生率28.95%；
A 组并发症发生率低于 B 组（P＜0.05）。
胫骨平台骨折多由于重大交通事故、撞击等因素导致，尤其是对于骨质疏松的中老年患者，即使是低能量的损伤也可能导致这一类的骨折。
由于胫骨平台骨折是一种较为复杂的关节内骨折，若治疗不当，可能严重影响患者日后膝关节功能［7］。X 线成像在多层堆叠以后，显示效果受到一定影响，同时X 线是锥形放射，具有一定的放大效果，在有伴影产生的情况下，显像清晰度较低［8］。
MSCT 具有操作简单、成像速度快、清晰度高的优势，可更为直观和立体地成像，并能够通过三维重建，在患者不需进行体位更换的情况下， 呈现出胫骨平台骨折部位、骨折程度以及移位情况［9］。
MSCT 清晰显示骨折线位置，对细小骨折的反映具体，在检查胫骨平台骨折中的准确率较高。
胫骨平台骨折手术治疗应遵循关节面平整、内固定牢靠、早期功能锻炼和最大程度保护患者软组织等原则。
传统的切开复位软组织剥离广泛，关节软组织环境破坏，手术创伤较大，与现代微创手术理念违背，同时软组织剥离过多可能造成术后瘢痕粘连、切口感染的发生［10］。
此外，传统的切开复位手术视野有限，关节内显露不清晰，判别骨折形态和关节内软组织损伤情况难度较大，且术后往往需要经过一段时间的外固定制动辅助，对患者早期功能锻炼造成影响［11］。
关节镜技术在关节镜的辅助下与经皮微创内固定结合，具有以下优势：（1）关节镜直视下观察，提供了更为广阔的手术视野；
（2）有利于术中彻底清理关节内脱落的组织和碎骨块等，有效避免了关节内游离体的发生；
（3）可明确关节面损伤、骨折程度、复位状态、固定螺钉进入关节腔内的情况；
（4）关节镜辅助下经皮内固定术中不需打开患者关节腔，有效避免了关节软骨的暴露，有利于患者早期功能的恢复；
（5）手术切口小，患者术后恢复快，关节僵硬和关节粘连发生的可能性明显降低［12］。
该研究结果与Yu 等［13］研究结果一致，传统的切开复位需将关节囊切开，暴露关节软骨，导致关节软骨基质中水分蒸发，蛋白多糖丢失，胶原纤维断裂，破坏正常框架结构，被损伤的软骨将无法实现自愈，而关节镜辅助下经皮内固定术手术视野清晰，不需切开关节囊，减少创伤，减少软组织干扰与骨折区域的血运破坏，最大限度维持患者内环境的稳态，实现早期功能锻炼，有利于术后恢复。
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