陈君，马娜，顾明，彭洋
1天津市职业病防治院（天津市工人医院）心血管内科，天津 300011；
2天津市职业病防治院（天津市工人医院）中西医结合科
急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急危重症，其病理基础为冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉管腔狭窄或堵塞，造成心肌缺血缺氧损伤［1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗AMI的常用方法，虽然PCI使得大部分患者能及时得到救治，但AMI患者PCI术后依旧可能发生左心室重构（LVR）［2］。LVR是左心室对慢性容量和压力超负荷的适应性改变，AMI患者PCI术后LVR的发生不仅导致AMI患者心功能严重受损，还直接影响远期预后，使其死亡风险明显增加，是影响远期预后的重要因素［3］。微小RNA是一类长度为19～24个核苷酸的无蛋白质编码功能的内源性RNA，并且在包括血管生成在内的多种生理和病理过程中起重要作用［4-6］。研究发现，微小RNA-503（miR-503）与心肌细胞损伤密切相关，下调miR-503表达可提高缺氧环境下心肌细胞存活，抑制心肌细胞凋亡［7］。WEN等［8］研究显示，miR-503可调控下游靶向基因孤独G蛋白偶联受体配体-13（Apelin-13），共同参与体外内皮祖细胞增殖、迁移和血管形成过程，二者存在靶向调控关系。但miR-503和Apelin-13表达 与AMI患者PCI术 后LVR的关系鲜见研究报道。本研究我们检测了老年AMI患者术前血清miR-503、Apelin-13水平，分析二者与PCI术后LVR的关系，以期为临床防治LVR提供一定参考。
1.1 临床资料选取2019年5月—2021年4月天津市职业病防治院收治的行PCI治疗的老年AMI患者143例作为观察组，男79例、女64例，年龄60～80（68.46±6.35）岁。有吸烟史63例，有早发心血管疾病家族史37例。纳入标准：①符合AMI的相关诊断标准［9］；
②首次确诊，且均行PCI治疗。排除标准：①陈旧性心肌梗死；
②曾进行过冠状动脉支架置入术等心脏手术者；
③合并各种恶性肿瘤者；
④合并各种急、慢性感染病者；
⑤水电解质紊乱、出血、严重糖尿病并发症者；
⑥近期有脑血管事件或重大外伤。选取同期医院体检健康者140例作为对照组，男74例、女66例，年龄60～81（69.68±7.37）岁。有吸烟史49例，有早发心血管疾病家族史23例。两组性别、年龄、吸烟史、早发心血管疾病家族史比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。所有受试者签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准（2019-伦审第21号）。
1.2 血清miR-503测定采用实时荧光定量PCR（RT-qPCR）法。观察组于入院后PCI术前、对照组于体检时，采集空腹外周静脉血5 mL，静置后离心，分离血清，于-70℃冰箱内保存。取出血清样本并解冻，按TRIzol试剂盒（北京拜尔迪生物技术有限公司，批号DEM201-47）说明书提取血清总RNA，异丙醇沉淀浓缩后，用75%乙醇洗涤，干燥后加入100µL焦碳酸二乙酯水，检测所得RNA的纯度及完整度；
然后将RNA反转录为cDNA，产物置于-20℃保存。正反向引物、内参基因由上海恒斐生物科技有限公司设计并合成，miR-503以U6为内参，U6正向引物：5＇-TACCCTGTCGAACCGAATTTGTG-3＇，反向引物：5＇-TGGTGTCGTGGAGTCG-3＇；
miR-503正向引物：5＇-CCTATTTCCCATGATTCCTTCATA-3＇，反 向 引物：5＇-GTAATACGGTTATCCACGCG-3＇。RT-qPCR反应（反应体系25µL）：cDNA（50 ng/µL）模板2.5µL，荧光定量试剂（SYBR Premix Ex Taq）5µL，正反向引物各1µL，Taq酶0.3µL，水15.2µL，每个样本设置3个平行。反应条件：95℃预变性3 min；
95℃变性45 s、60℃退火30 s，72℃延伸40 s，30个循环。采用2-ΔΔCt法计算血清miR-503相对水平。
1.3 血清Apelin-13测定采用ELISA法。多功能酶标仪（北京拜尔迪生物技术有限公司，型号Varioskan LUX）测定450 nm波长处吸光度并绘制标准曲线，计算标本中Apelin-13水平，操作步骤严格按照试剂盒（武汉华美生物工程有限公司，批号QS-1667）说明书进行。
1.4 随访和超声心动图指标观察对老年AMI患者PCI术后随访1年，随访起始日期为术后第1天，术后1年对患者进行超声心动图检查（彩色超声心动仪购自荷兰飞利浦公司，型号iE33）测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分数（LVEF）。根据是否发生LVR［LVR判定标准：术后1年左心室收缩末期容积（LVESV）较出院时增加≥15%］［10］将患者分为LVR组61例、非LVR组82例。
1.5 统计学方法采用SPSS24.0统计软件。计量资料符合正态分布以xˉ±s表示，比较行t检验。Pearson法分析LVR患者术前血清miR-503、Apelin-13、术后1年超声心动图指标的相关性；
多因素Logistic回归分析影响老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析术前血清miR-503、Apelin-13对老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 观察组与对照组血清miR-503和Apelin-13水平比较观察组与对照组血清miR-503水平分别为1.64±0.19、1.00±0.03，血清Apelin-13水平分别为（23.06±3.14）、（37.82±4.93）ng/mL，两组血清miR-503和Apelin-13水平比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
2.2 LVR组与非LVR组术前血清miR-503、Apelin-13水平和术后1年超声心动图指标比较与非LVR组比较，LVR组术前血清miR-503水平、术后1年LVEDD、IVST、LVPWT升高，术前Apelin-13水平、术后1年LVEF降低（P均＜0.05）。见表1。
表1 LVR组与非LVR组术前血清miR-503、Apelin-13水平和术后1年超声心动图指标比较（xˉ±s）
2.3 LVR患者术前血清miR-503、Apelin-13、术后1年超声心动图指标的相关性分析Pearson相关性分析显示，LVR患者术前血清miR-503与Apelin-13呈负相关（r=-0.544，P＜0.05）。术前血清miR-503与术后1年LVEDD、IVST、LVPWT呈正相关（r分别为0.491、0.628、0.477，P均＜0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.562，P＜0.05）；
术前血清Apelin-13与术后1年LVEDD、IVST、LVPWT呈 负 相 关（r分 别 为-0.514、-0.583、-0.609，P均＜0.05），与LVEF呈正相关（r=0.465，P＜0.05）。
2.4 影响老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的因素分析以PCI术后1年是否发生LVR为因变量，术前血清miR-503、Apelin-13水平及术后1年LVEDD、IVST、LVPWT、LVEF为自变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示，血清miR-503水平及LVEDD、IVST、LVPWT均是影响老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的危险因素，血清Apelin-13水平及LVEF则为其保护因素（P均＜0.05）。见表2。
表2 影响老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的多因素Logistic回归分析
2.5 术前 血清miR-503和Apelin-13对老 年AMI患者PCI术后1年发生LVR的预测价值ROC曲线分析显示，术前血清miR-503、Apelin-13水平及二者联合预测老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的AUC分别为0.803、0.839、0.927。二者联合AUC高于血清miR-503、Apelin-13单独预测（Z分别为2.824、2.219，P均＜0.05）。见表3。
表3 术前血清miR-503和Apelin-13对老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的预测价值
AMI具有病情发展迅速、合并症多、变化快等特点，及时发现并施以救治，能极大提高患者的生存率。LVR对于AMI进展是极其危险的并发症，严重威胁心脏病患者人身健康安全，给预后康复带来很大障碍［11-12］。曹波等［13］研究认为，急诊PCI对抑制LVR、改善左心功能优于择期PCI，能够尽早实现血管再通、血流供应，使濒死心肌得到拯救，从而限制心肌梗死范围进一步扩大。
AMI的病理基础是动脉粥样硬化，NGUYEN等［14］从人类以及经氧化低密度脂蛋白处理小鼠体内巨噬细胞分离出细胞外囊泡，发现动脉粥样硬化的细胞外囊泡中miR-503表达升高。ZHU等［15］研究发现，miR-503通过靶向H9c2心肌细胞中的胰岛素样生长因子1受体，通过磷脂酰肌醇-3激酶/丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶途径促进细胞凋亡。本研究发现，老年AMI患者术前血清miR-503水平高于健康体检者，且LVR组术前血清miR-503水平高于非LVR组，提示术前血清miR-503可能与AMI发病及PCI术后1年LVR发生有关，猜测AMI引起缺氧缺血过程中，机体为适应这一过程处于炎性应激状态，巨噬细胞分泌增多导致miR-503表达升高，从而通过靶向某些物质参与调控心肌梗死边缘血管新生或抑制脂质代谢、促进细胞凋亡，进而发生LVR。
Apelin是一种新型、具有极短半衰期的内源活性肽，可参与调节内皮损伤、心血管重构、氧化应激、炎性反应等病理生理过程，对高血压、心力衰竭和冠状动脉性心脏病有一定保护作用［16-18］。Apelin基因的变异可能会影响周围循环或心脏的血管张力，从而易患心血管疾病。马萍等［19］研究发现，正常组、冠心病组、冠心病合并糖尿病组血清Apelin-13表达水平依次降低，Apelin-13水平变化可反映患者冠状动脉病变狭窄程度。另有研究发现，Apelin-13可抑制心肌梗死所致心力衰竭大鼠的氧化应激，改善心脏功能障碍，并有利于减轻心脏纤维化［20］。本研究结果显示，老年AMI患者术前血清Apelin-13水平低于健康体检者，且LVR组术前血清Apelin-13水平低于非LVR组，猜测在AMI过程中Apelin-13低表达可增强血管收缩导致血压升高，加重左心室负担进而导致LVR，加重AMI患者病情。
为进一步探究miR-503与Apelin-13是否具有相关性，经Pearson分析显示，两者呈负相关，这可能与miR-503直接靶向Apelin-13有关。可能原因是miR-503过表达抑制内皮祖细胞中Apelin-13表达，从而抑制AMI过程中新生血管生成［8］。本研究发现，LVR组术后1年LVEDD、IVST、LVPWT高于非LVR组，术后1年LVEF低于非LVR组，各超声心动图指标均能说明发生LVR，且LVEF降低，说明LVR导致一定程度的心脏射血障碍。术前血清miR-503与术后1年LVEDD、IVST、LVPWT呈正相关，与LVEF呈负相关；
术前血清Apelin-13与术后1年LVEDD、IVST、LVPWT呈负相关，与LVEF呈正相关。这些结果进一步说明，miR-503、Apelin-13与心室收缩能力、心脏内壁厚度以及射血能力有关。另外，本研究还发现，血清miR-503是影响老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的危险因素，Apelin-13是保护因素，且二者联合预测老年AMI患者PCI术后1年发生LVR的AUC高于术前血清miR-503、Apelin-13单独预测，具有更高的预测价值。提示术前联合检测血清miR-503、Apelin-13水平有助于评估老年AMI患者PCI术后1年LVR发生情况。
综上所述，老年AMI患者术前血清miR-503呈高水平、Apelin-13呈低水平，二者与患者PCI术后1年LVR存在一定相关性，二者联合检测对预测老年AMI患者PCI术后1年LVR发生有较高价值。
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