袁潇逸 孙艳玲 况艺 赵琴 荣心怡 朱菁 顾海雁 邢唯杰
(1.复旦大学护理学院，上海 200032；
2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；
3.上海市徐汇区疾病预防控制中心慢病防治科，上海 200237)
世界卫生组织国际癌症研究机构(international agency for research on cancer,IARC)发布的2020年全球最新癌症数据[1]显示，乳腺癌发病率位列全球第一，死亡率位列全球第五。根据中国国家癌症中心发布的数据[2]显示，2000～2016年女性乳腺癌年龄标准化的发病率增加了3.0%，截至2016年女性乳腺癌发病率为28.0/105，且城市发病率(31.8/105)显著高于农村(23.8/105)。虽然，我国乳腺癌发病率和死亡率在世界范围内相对较低，但增长速度却是全球的两倍多，加之我国人口基数较大，使得我国乳腺癌发病人数及死亡人数均居世界首位[3]。不断进步发展的癌症治疗大幅提高了乳腺癌生存者的生存率，使乳腺癌生存人数不断增加。美国国家癌症研究所将癌症生存者(cancer survivors)定义为确诊癌症开始治疗直到生命结束的全部人群[4]。在我国，对癌症生存者通常定义为已初步完成治疗、没有明显活动性疾病证据的癌症患者。癌症治疗相关支出给患者及其家庭带来了经济负担，这些医疗性支出和非医疗性费用(如交通费、住宿费及营养补充剂等)不仅影响了患者的家庭经济情况，同时对乳腺癌生存者的生理、心理和社会方面产生深远影响；
乳腺癌生存者可因治疗开支被迫改变原有的生活方式、活动范围、家庭角色和人际交往等，从而降低其生活质量[5-6]。美国学者Zafar等[7]首次将上述现象总结为“癌症相关经济毒性(cancer-related financial toxicity，FT)”，即癌症治疗相关的客观经济支出以及由此导致的心理社会困扰及生活质量下降。近年来，国外针对癌症相关经济毒性的研究愈来愈多，多项调查[8-9]结果显示，乳腺癌生存者经历了不同程度的经济毒性。有研究[10-11]指出，经济毒性与癌症生存者的生活质量具有相关性，且经济毒性的负面影响具有持续性。但我国尚缺乏乳腺癌生存者经济毒性发生情况的全面报道及经济毒性与生活质量关系的系统评估。鉴于我国的文化、经济、医疗保险制度等方面不同于西方国家[6]，因此本研究通过横断面调查，旨在了解我国情境下乳腺癌生存者经济毒性现状，并分析其对乳腺癌生存者生活质量的影响。
1.1一般资料 采用方便抽样法，选取2021年6-10月在上海市徐汇区3所社区卫生服务中心和1所癌症俱乐部的乳腺癌生存者进行问卷调查。纳入标准：自愿加入研究项目；
年龄>18岁；
病理确诊为乳腺癌；
确诊时间≥0.5年；
接受过外科手术、化疗、放疗或其他癌症综合治疗中一种或多种、且已出院回到家庭；
体力状况允许参与问卷调查。排除标准：有严重精神病病史，认知功能障碍者，无基本读写能力。本研究通过复旦大学护理学院伦理委员会的审批(伦理审批号：IRB#TYSQ 2020-04-09)。
1.2方法
1.2.1调查工具
1.2.1.1一般资料调查表 由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况等人口学信息及患病时间、肿瘤分期、治疗类型等疾病资料。经6名专家(其中2名来自卫生经济领域、1名来自肿瘤护理领域、2名来自肿瘤治疗领域、1名方法学家)评阅和多次修改完善后编制而成。
1.2.1.2慢性病治疗经济毒性功能评估综合评分量表(comprehensive score for financial toxicity-functional assessment of chronic illness therapy version 2，COST-FACIT-v2) 既往研究[12-13]发现经济毒性与癌症生存者的生活质量存在相关关系，因此本研究采用COST-FACIT-v2量表评估癌症生存者的财务困境程度。该量表最初由de Souza等[14]编制并进行了信效度的测评，结果显示该量表的Cronbach′s α系数为0.92，重测信度为0.80，因子分析提取出1个公因子，可解释93%的总变异量，具有较好的信效度。于慧会等[15]随后对COST-FACIT-v1进行汉化并证明该量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α系数为0.889，探索性因子分析提取2个公因子，其累积贡献率为68.04%。COST-FACIT-v2量表共12个条目，包括经济支出(1个条目)、经济资源(2个条目)和心理社会反应(8个条目)3个维度，以及1个独立条目反应患者的整体财务状况。采用Likert 5级评分法(0分=“一点也不”，4分=“非常”)，量表总分由前11个条目计算而得，总分0～44分，得分越低，经济毒性越严重。中国香港学者Chan等[16]对汉化版COST-FACIT-v2进行了信效度分析，证实该量表具有较高的内部一致性(Cronbach′s α=0.86)、良好的稳定性(组内相关系数为0.71)、内容效度(各条目的内容效度为0.8～1.0，总量表的内容效度为0.97)和表面效度；
但验证性因子分析未能得到与既往文献报道类似的单因素和双因素结构结果。经济毒性共分为4级：无经济毒性(总分>25分)、轻度经济毒性(总分为14～25分)、中度经济毒性(总分为1～13分)和严重经济毒性(总分为0分)[17]。
1.2.1.3癌症患者生命质量测定量表(functional assessment of cancer therapy general，FACT-G) 由Cella等[18]设计，广泛用于评估癌症生存者的生活质量。量表包括生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)和功能状况(7个条目)4个维度，共27个条目。采用Likert 5级评分法(0分=“一点也不”，4分=“非常”)，总分0～108分，分值越高说明生活质量越好。中文版由万崇华等[19]翻译并验证，量表各维度的Cronbach′s α系数均在0.8以上，27个条目中共提取出4个因子，累计方差贡献率为65.8%，说明量表具有良好的信效度。
1.2.2资料收集方法 每个社区卫生服务中心选择2名社区医生作为调查员(共6名)，前期对调查员进行培训明确调查目的和方法，统一指导语、问卷条目含义和填写方法。调查员根据入选标准主动联系徐汇区3家社区范围内的乳腺癌生存者，获得知情同意后进行入户现场调查。徐汇区乳腺癌俱乐部的调查由俱乐部负责人按照区域召集癌症生存者，研究者本人采用现场问卷法收集资料。共发放339份问卷，剔除填写不完整的问卷，最终获得312份有效问卷，有效回收率92.0%。
2.1乳腺癌生存者的经济毒性现状 患者COST-FACIT-v2平均得分(22.70±8.39)分，其中发生轻度经济毒性的乳腺癌生存者占49%(153例)，发生中度经济毒性的占15.1%(47例)。82.37%(257例)的乳腺癌生存者认为自己的疾病给个人和家庭带来了经济负担。
2.2乳腺癌生存者经济毒性与生活质量的相关分析 患者FACT-G总分为(73.97±17.76)分，生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况各维度的得分分别为(23.12±4.97)分、(17.78±6.67)分、(18.51±4.39)分和(14.56±6.89)分。乳腺癌生存者经济毒性与生活质量总分(r总=0.283，P<0.001)和生理状况(r1=0.219，P<0.001)、社会/家庭状况(r2=0.124，P=0.029)、情感状况(r3=0.251，P<0.001)以及功能状况(r4=0.227，P<0.001)各维度呈正相关。
2.3乳腺癌生存者经济毒性对生活质量的影响
2.3.1社会人口学、疾病资料对乳腺癌生存者生活质量的影响分析 312例乳腺癌生存者中，男2例，女310例；
平均年龄为(63.40±10.33)岁，患病平均年限(6.57±5.12)年。单因素方差分析和两独立样本t检验的结果显示，年龄与生活质量总分呈负相关(r=-0.075，0.184)，不同子女情况、是否接受中医/免疫治疗、合并其他慢性疾病的乳腺癌生存者生活质量总分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 乳腺癌生存者生活质量总分的单因素分析(n=312)
续表1 乳腺癌生存者生活质量总分的单因素分析(n=312)
2.3.2乳腺癌生存者经济毒性对生活质量影响的分层回归分析 采用分层回归分析，以生活质量得分为因变量，以单因素方差分析和两独立样本t检验结果中具有统计学差异的人口学、疾病资料(子女情况、中医治疗、免疫治疗、合并其他慢性疾病)及经济毒性得分为自变量。第一层放入人口学、疾病资料(子女情况、中医治疗、免疫治疗、合并其他慢性疾病)，第二层放入经济毒性得分。自变量赋值，见表2。结果显示：在控制了人口学、疾病资料后，经济毒性对生活质量有显著的独立贡献，可解释乳腺癌生存者生活质量变异的6.1%，分析结果，见表3。
表2 自变量赋值表
表3 经济毒性对乳腺癌生存者生活质量影响的分层分析
3.1乳腺癌生存者均存在不同程度的经济毒性 本研究中所有乳腺癌生存者均存在不同程度的经济毒性，其中82.37%的患者认为自己的疾病给个人和家庭带来了经济负担。乳腺癌生存者自我报告的经济毒性平均得分(22.70±8.39)分，其中49%的乳腺癌生存者存在轻度经济毒性，15.1%存在中度经济毒性。2016年美国学者Rosenzweig等[10]对145例转移性女性乳腺癌患者进行了经济毒性的横断面调查，结果显示经济毒性得分为(22.6±11.5)分，与本研究结果相近。而2019年Offodile等[8]调查发现乳腺癌患者经济毒性的发生率为51%，显著低于本研究结果。这提示经济毒性普遍存在于我国乳腺癌生存者中，且大多数对经济毒性感受明显。我国与西方国家在文化、经济、医疗保险制度等方面的差异，可能是导致中西方经济毒性发生率存在差异的原因。在经济方面，Huang等[20]一项横断面调查显示，我国癌症患者人均诊疗支出约占家庭年收入的57.5%，77.6%的家庭承受着巨大的经济负担。在文化方面，费用问题在我国是敏感话题，医务人员和癌症患者通常不会讨论此类问题，缺乏经济毒性相关知识和获取途径不利于癌症生存者预防和缓解经济毒性[6]。在保险制度方面，我国癌症生存者主要依靠居民基本医疗保险和重大疾病医疗补助保险报销医疗费用，纳入报销范围的医疗服务和药物价格较低，但纳入其中的抗癌药物种类有限，如治疗乳腺癌的各类新型靶向药物，导致癌症生存者在抗癌药物上的支出远高于其收入，进而加重其经济毒性[21]。因此，应加强在我国情境下的乳腺癌生存者经济毒性的现状调查和影响因素分析，以便识别发生经济毒性的高危人群，并对其进行早期干预，减少经济毒性的不良影响。
3.2经济毒性会降低乳腺癌生存者的生活质量 本研究结果显示：乳腺癌生存者生活质量与经济毒性存在密切关系，是生活质量的独立影响因素。Liang等[22]对121例妇科癌症患者进行的纵向研究显示，经济毒性程度较轻的癌症生存者生活质量越好，而存在经济毒性的癌症生存者生活质量得分平均下降16%。Benedict等[12]于2018年7月-2019年2月在斯坦福妇女癌症中心针对273例乳腺癌和妇科肿瘤患者进行的研究发现癌症患者存在的经济毒性越严重，感受到更多的痛苦，其生活质量也越差，经济毒性可独立解释患者生活质量变异的21%。Ver等[23]也得出一致的研究结果。生活质量与癌症生存者的经济储备、社会支持、心理状态和病情密切相关。研究[24-25]显示，发生经济毒性的乳腺癌生存者多存在不同程度的经济困难，如每月医疗支出大于收入，个人或家庭储蓄的减少、负债等，巨大的经济负担可迫使乳腺癌生存者及其家庭改变原有的生活方式、活动范围、家庭角色和人际交往等，进而降低其生活质量。爱尔兰学者Timmons等[26]对20例癌症患者(含乳腺癌)和21名医院肿瘤科的医务人员进行访谈后发现，良好的家庭、朋友和社会支持可降低经济毒性对癌症生存者的危害，减少经济毒性对生活质量的影响。社会支持水平较高的癌症生存者得到家人、朋友等多方的理解和支持更多，有利于提高其治疗依从性和抗病信心。美国学者Perry等[9]对309例乳腺癌患者的调查结果显示，经济毒性可降低患者生理和情感方面的生活质量水平，一方面经济毒性越严重者更易出现癌症相关不适症状且严重程度更高，另一方面这部分患者更易出现抑郁、焦虑等不良情绪。乳腺癌生存者在确诊和因治疗导致乳房缺失、形体改变、上肢功能障碍、躯体不适等，均会给其带来负面情绪，降低其生活质量水平[27-28]。上述因素共同作用，致使乳腺癌生存者的生活质量下降。
3.3对护理实践的启示 乳腺癌本身及其治疗可对癌症生存者产生一系列的生理、心理和经济方面的不良反应，常见的有疲乏、疼痛、乳房缺失等身体意象紊乱所致的焦虑、因经济问题欠债或终止治疗等，进而严重影响其生活质量，且产生的负面作用持续较久。多项系统评价和Meta分析[29-31]结果显示，既往为了提高乳腺癌生存者生活质量，临床护理人员多采取的干预措施包括有氧运动、太极拳、瑜伽等体育锻炼和心理疏导，但有关干预乳腺癌生存者的经济困境以改善生活质量的研究较少。以往对经济毒性干预的理解大多仅停留在客观的经济支出方面[25,32]，而此方面的干预往往是有限的，但本研究发现，经济毒性是乳腺癌生存者客观经济支出和心理社会压力的叠加。这一发现具有重要的临床意义，未来护理人员可通过领航教育、心理指导及社会支持等手段提高癌症生存者对治疗负担的应对能力，从而改善其生活质量。
综上所述，本研究通过横断面调查发现我国乳腺癌生存者均感受到不同程度的经济毒性。在控制了人口学、疾病因素变量后采用分层回归分析，结果显示：经济毒性可作为乳腺癌生存者生活质量的独立预测指标，经济毒性越严重者，生活质量越差。临床护理人员应加强对经济毒性的关注，通过及早识别并干预经济毒性，提高乳腺癌生存者的生活质量水平。但本研究仍有一定的局限性：研究对象多为老年人，难以了解年轻乳腺癌生存者的生活质量状况；
研究分析时未深入分析各影响因素之间的相互作用。未来研究需全面评估不同年龄段乳腺癌生存者的经济毒性与生活质量的关系，应用中介效应分析探讨各变量间的关系。