游晓青， 邱少锋， 郑丽芬
(福州市第一医院 新生儿科 福州市新生儿重点专科，福建 福州，350005)
低出生体重早产儿是指出生体重小于2 500 g、胎龄满28周而不足37周的新生儿[1]。低出生体重早产儿的胃肠道功能、呼吸系统等尚未发育成熟，无法依靠自身从外界获取足够的营养，因此，常需要给予其经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)置管以建立肠外营养支持途径[2]。PICC置管异位是新生儿行PICC置管的主要不良事件之一，其会增加血栓、静脉炎和心律失常等并发症的发生率，这不仅增加了患儿的痛苦，同时还增加了患儿家庭的经济负担[3-4]。基于此，本研究回顾性分析2020年1月至2022年1月于福州市第一医院新生儿科出生的92例低出生体重早产儿的PICC置管情况，分析置管异位的影响因素，旨在为改进新生儿PICC置管工作提供参考。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2022年1月于本院行PICC置管的92例低出生体重早产儿作为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。其中，发生PICC置管异位的27例早产儿作为异位组，未发生PICC置管异位的65例早产儿作为未异位组。纳入标准：① 出生胎龄≥28周且<37周；
② 出生体重<2 500g。排除标准：① 治疗过程中死亡；
② 合并新生儿呼吸窘迫综合征、重度病理性黄疸或先天性畸形；
③ 伴有严重感染、染色体异常、代谢性疾病或新生儿缺氧缺血性脑病；
④ 穿刺前已经存在皮肤破损或静脉炎等情况。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 ① 一般资料：包括早产儿的性别、出生胎龄、出生时体重和置管前机械通气情况；
② PICC置管的相关情况：置管时日龄、置管部位、选择的置管静脉、置管外露长度、置管耗时和置管是否异位。③ PICC置管位置的判断：根据X线片判断PICC置管位置，经头部或上肢静脉置管时，PICC尖端位于上腔静脉内为置管的理想位置；
导管尖端处于颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉或其他非上腔静脉内被认定为置管异位，一般于置管完成后、接通输液系统前观察和判断PICC置管位置[5]。
1.2.2 置管质量控制 ① 穿刺操作者资质：由本研究团队中具有5年以上新生儿临床工作经验的护士完成穿刺，穿刺操作者需接受过专业培训，且具有PICC穿刺资质；
② 数据收集管控：在阅读与总结国内外相关文献的基础上，制定统一的数据收集标准，并由专人收集电子病历系统中的数据资料。
1.3 统计学方法
本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，用例(%)表示；
采用多因素Logistic回归分析低出生体重早产儿发生PICC置管异位的独立影响因素。P<0.05表明研究数据的差异有统计学意义。
2.1 低出生体重早产儿发生PICC置管异位的单因素分析
单因素分析结果显示，出生胎龄、出生体重、置管时日龄、置管部位、置管静脉以及置管前机械通气均为低出生体重早产儿发生PICC置管异位的相关因素(P均<0.05)，见表1。
表1 低出生体重早产儿发生PICC置管异位的单因素分析 [例(%)]
2.2 低出生体重早产儿发生PICC置管异位的多因素Logistic回归分析
以低出生体重早产儿发生PICC置管异位作为因变量，再将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析中，赋值情况如下：① 出生胎龄(<32周=0，≥32周=1)；
② 出生时体重(<1 500 g=0，≥1 500 g=1)；
③ 置管时日龄(1 d=0，2～3 d=1，≥4 d=2)；
④ 置管部位(左上肢=0，右上肢=1，头颈部=2)；
⑤ 置管前机械通气(无机械通气=0，有机械通气=1)；
⑥ 置管静脉(颞浅静脉=0，贵要静脉=1)。
多因素Logistic回归分析结果显示，出生胎龄<32周、出生体重<1 500 g、置管时日龄为1 d、置管部位为左上肢、置管前有机械通气及置管静脉为颞浅静脉均为低出生体重早产儿发生PICC置管异位的独立影响因素(P均<0.05)，见表2。
表2 低出生体重早产儿发生PICC置管异位的多因素Logistic回归分析
目前，PICC置管因其具有创伤小、危险性低及成功率较高等优势，已被广泛应用于新生儿科[6]。但在PICC置管的应用过程中仍然存在发生栓塞、机械性静脉炎、血流感染、心包积液以及胸膜腔渗出等并发症的风险，而PICC置管异位是上述并发症的主要诱因[7]。徐微等[8]的研究结果显示，早产儿PICC置管异位发生率约为20%，而低出生体重早产儿的机体功能相对更不成熟，往往具有更高的置管异位发生率。在新生儿发生置管异位后，为避免进一步引发并发症，临床上一般采取退出部分导管作为外周静脉管使用或拔除导管等措施，必要时还须重新置管。但重复置管不但会增加患儿的痛苦，还会增加感染的风险。因此，需探讨低出生体重早产儿发生PICC置管异位的影响因素，为临床预测及采取预防措施提供参考，这对防止置管异位发生十分重要。
本研究中，对92例行PICC置管的低出生体重早产儿资料进行分析，单因素分析结果显示，出生胎龄、出生体重、置管时日龄、置管部位、置管前机械通气以及置管静脉均为低出生体重早产儿发生PICC置管异位的相关因素(P均<0.05)；
多因素Logistic回归分析结果显示，出生胎龄<32周、出生体重<1 500 g、置管时日龄为1 d、置管部位为左上肢、置管前有机械通气及置管静脉为颞浅静脉均为低出生体重早产儿发生PICC置管异位的独立影响因素(P均<0.05)。分析其原因如下：① 出生胎龄越小、出生体重越轻的早产儿，其静脉长度均相对越短，因此更容易发生PICC置管异位。② 有研究[9]表明，新生儿出生48 h内的体内环境存在不稳定性，组织内水分含量较高，若此时行PICC置管，则容易发生异位。而随着时间的延长，胎儿水肿的消退，血管的走势会逐渐清晰，在一定程度上可降低PICC置管异位的发生率。③ 本研究结果显示，置管部位为左上肢的异位发生率较高，这与静脉解剖结构密切相关，左上肢静脉距离上腔静脉较远，置入部位不够理想，容易发生异位。④ 本研究结果显示，置管静脉为贵要静脉的异位发生率明显低于颞浅静脉，这与阮景等[10]的研究结果一致。贵要静脉的位置相对浅表，且血管粗、直、静脉瓣少，易于穿刺，可以降低穿刺失败率，也有助于置管的固定[11]。⑤ 同时本研究结果还显示，置管前有机械通气的患儿异位发生率较高。有机械通气的患儿体位受限，操作中无法将头部完全靠近肩部导致送管困难，加上导管会受到胸腔压力变动等的影响，易造成置管异位，特别是在使用高频通气模式振荡时更易引起导管“漂移”。
基于上述影响因素并结合过往护理经验，可进行以下措施以减少低出生体重早产儿PICC置管异位的发生。在对低出生体重早产儿行PICC置管前，应充分评估其临床情况，如血管状态、病情需求等，严格落实血管选择原则。有研究[12]表明，早产儿在出生24 h内，血管壁过薄，且通透性强，此时最好不置管。此外，《临床静脉导管维护操作专家共识》[13]中明确了PICC穿刺操作者与维护者需具备专业的知识，因此，为避免因PICC穿刺操作者与维护者的失误造成置管异位，还需对这类护理人员加强理论知识培训，提高其专业知识水平。穿刺操作者PICC置管熟练程度是低出生体重早产儿PICC置管异位的影响因素，故提高护理人员的穿刺熟练度，可有效降低并发症的发生率。由于本研究中的PICC操作均由同一团队进行，因此并未研究不同穿刺操作者经验技能对PICC置管异位的影响。后期将纳入更多样本量进一步验证，为低出生体重早产儿PICC置管工作提供借鉴经验。
综上所述，出生胎龄<32周、出生体重<1 500 g、置管时日龄为1 d、置管部位为左上肢、置管前有机械通气及置管静脉为颞浅静脉均为低出生体重早产儿PICC置管异位的独立影响因素，护理人员应采取针对性的干预措施降低置管异位发生率。
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