张丽，张文忠，郭俊杰，3，李少玲，翟树霞，闫慧
（1 青岛大学附属医院门诊部；
2 青岛大学附属医院心内科；
3 青岛市高血压病重点实验室，山东 青岛，266000）
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是21 世纪最普遍的心血管疾病之一。
2020 年最新调查显示，我国目前有慢性心力衰竭患者约890 万［1-2］，较2000 年增加近500 万［3］，并将随人口老龄化不断增加。
随着我国慢性心力衰竭诊疗水平的提升， 慢性心力衰竭患者临床结局也有所改善。但慢性心力衰竭患者，尤其是老年患者自我护理能力中等偏下，常因自我护理能力不足而导致病情反复而住院［4］。
因其治疗和康复是一个漫长的过程，患者通常需要在出院后定期回诊复查，使门诊成为患者接受疾病管理与健康教育的主要场所。
目前，病房护士仍是慢性心力衰竭患者出院后延续护理的主要参与者与主导者，工作量较大，且在患者出院后很难再次全面评估患者的健康情况。
而门诊护士作为出院患者接触最多的专业技术人员之一，更方便参与患者的随访与管理，但其不一定是心血管专科护理专业，且自身专业知识水平有限未参与慢性心力衰竭患者的管理工作。
门诊与病房脱节影响患者治疗质量乃至康复进程［5］。而多学科慢性心力衰竭护理门诊的管理仍处于起步摸索阶段，缺乏完善的、系统的管理方案［6］。
病房门诊协作式管理是将病房和门诊优势整合，实现资源互补，为患者提供整体的、连续的、个性化的健康服务。
本院将病房门诊协作式管理用于慢性心力衰竭患者的管理，以帮助其更好地控制疾病发展，提高其自我护理能力，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月至12 月在本院心血管内科住院治疗的161 例慢性心力衰竭患者为研究对象，其中2020 年1 月至6 月住院的82 例患者设为对照组，2020 年7 月至12 月住院的79 例患者设为干预组。
对照组其中男38 例（46.34%），女44 例（53.66%），年龄47～79 岁，平均（64.37±11.42）岁；
病程1～5 年17例（20.73%），5～10 年25 例（30.49%），10～15 年19例（23.17%），＞15 年21 例（25.61%）；
左心慢性心力衰竭33 例 （40.24%）， 右 心 慢 性 心 力 衰 竭28 例（34.15%），全心慢性心力衰竭21 例（25.61%）；
心功能分级［7］II 级35 例（42.68%），III 级33 例（40.24%），Ⅳ级14 例（17.07%）；
合并高血压40 例（48.78%），合并 糖 尿 病37 例 （45.12%）， 合 并 冠 心 病36 例（43.90%），合并心脏瓣膜病11 例（13.41%），合并其他疾 病7 例（8.54%）；
文 化 程 度 小 学 及 以 下14 例（17.07%），初中27 例（32.93%），高中25 例（30.49%），大专11 例（13.41%），本科及以上5 例（6.10%）。
干预组79 例，其中男43 例（54.43%），女36 例（45.57%）；
年龄51～77 岁，平均（63.25±10.23）岁；
病程1～5 年20例（25.32%），5～10 年25 例（31.65%），10～15 年18 例（22.78%），＞15 年16 例（20.25%）；
左心慢性心力衰竭29 例（36.71%），右心慢性心力衰竭33 例（41.77%），全心慢性心力衰竭17 例（21.52%）；
心功能分级［7］II级35 例（44.30%），III 级30 例（37.97%），Ⅳ级14例（17.72%）；
合并高血压者44 例（55.70%），合并糖尿病37 例（46.84%），合并冠心病30 例（37.97%），合并心脏瓣膜病13 例（16.46%）， 合并其他疾病9 例（11.39%）；
文化程度小学及以下16 例（20.25%），初中27 例（34.18%）， 高中18 例（22.78%）， 大专10 例（12.66%），本科及以上8 例（10.13%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。
本研究中对照组82 例，在干预过程中失访16 例，失访率为19.5%，入选66 例，干预组79 例，失访9 例，失访率为11.4%，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［8］的慢性心力衰竭诊断标准，且慢性心力衰竭为主要诊断；
心功能［7］II～IV 级；
年龄≥18岁；
接受慢性心力衰竭常规用药治疗，病情稳定者；
患者或其照顾者有一定的读写能力，能正确理解问卷内容且自愿参加本研究者。
排除标准：合并肝、肾、内分泌或呼吸系统、造血系统等严重原发性疾病或恶性肿瘤的患者；
需要外科手术治疗的瓣膜性心脏病的患者；
参加其他科研项目的患者。
剔除标准：病情恶化而死亡；
中途退出、资料不全或失访者。
1.3 方法
1.3.1 对照组 采用传统延续性护理对对照组患者进行干预。患者住院期间及出院时参照慢性心力衰竭患者护理常规、慢性心力衰竭防治相关指南［9-11］等文献进行相关知识宣教及出院指导；
按照患者心功能分级为其制定分类运动计划；
组建慢性心力衰竭患者随访群并发放病区自制健康教育手册；
出院后患者通过随访群向护士或医生提问；
患者出院后1个月、3 个月、6 个月护士进行电话/微信随访，了解患者病情，提醒患者遵医嘱按时服药、病情自我监测、按时复诊。
1.3.2 干预组 干预组患者在对照组的基础上，病房与门诊护士合作，通过重视病房—门诊患者信息与管理交接环节落实出院后半年内对患者自我管理情况的持续监测与专业指导，另外对门诊护士的延续护理工作进行技术理论支持。
1.3.2.1 组建管理团队 建立组长-副组长-组员的三级组织架构。
组长由医院1 名护理部主任及1 名心内科主任担任，负责统筹规划、组织实施和监督工作；
副组长由1 名心内科护士长和1 名门诊部护士长担任，负责团队具体工作协调、质量管理、医务人员培训及科普等工作实施；
组员由5 名心内科病房护士及5 名门诊护士组成，负责慢性心力衰竭患者的症状管理、随访、健康教育等，其中1 名病房护士负责病房与门诊的互联互通，保证出院患者与门诊的无缝对接。
团队中心内科主任为中国慢性心力衰竭中心核查认证专家，心血管专科护士均取得青岛市及以上心血管专科护士资格证书，门诊护士均经过医院慢性心力衰竭护理培训并取得合格证书。
1.3.2.2 门诊护士延续护理技能培训与指导 对心血管专科护士进行理论、实践培训。理论培训内容包括慢性心力衰竭的病因、临床表现、病情监测、容量管理、饮食和用药指导、患者自我管理指导等；
实践技能培训包括心脏及体格检查、超声心动图报告与慢性心力衰竭相关血液监测指标的判读、呼吸功能训练技术、准备运动及整理运动指导技术、6min 步行距离测试及训练技术、心肺复苏技术及自动体外除颤仪（automated external defibrillator,AED）的使用等。
培训完成后由慢性心力衰竭医疗专家与护士长共同考核，考核合格后方可上岗。并建立病房—门诊协作式管理团队微信群，针对疑难案例进行交流、指导，新知识新技能进行及时培训。
1.3.2.3 实施病房—门诊协作式管理 （1）制定个体化延续护理方案：
出院当天根据评估结果对患者的饮食、服药、康复运动、生活习惯等进行详细的出院指导，建立并填写门诊-病房慢性心力衰竭患者电子信息数据库。
（2） 畅通病房-门诊患者信息共享：
联动护士于患者出院当天在门诊-病房慢性心力衰竭患者电子信息数据库对患者住院信息进行核对，电话通知门诊进行对接；
邀请患者加入“护心小爱（AI）”慢性心力衰竭患者管理平台，该平台每日提醒患者进行血压、心率、体重、症状体征评估（呼吸、睡眠、咳嗽、水肿、食欲、身体疲惫）情况登记，并提供服药与复诊提醒及打卡服务。
门诊护士核实并而完善患者的健康档案， 发现问题及时在数据库更正，发放门诊时间安排及患者复诊计划表。
（3）门诊护士主导的慢性心力衰竭患者延续护理：①患者健康教育管理：患者就诊时，门诊发放纸质宣教材料，通过评估—演示—练习/复述—指导—再次练习/复述的方法教会患者慢性心力衰竭的自我护理技能。
如对容量管理欠佳的患者进行容量失衡危险性、 监测体质量和尿量等相关知识与技能的培训；
对运动恐惧的患者进行日常锻炼频率与强度的指导。建立慢性心力衰竭患者宣教群，进行每周一次健康宣教，患者可自由在群内提问问题，由协作式管理团队成员进行解答；
每月举办病友会，以同伴教育的方式相互交流，预防慢性心力衰竭再次加重。②患者复诊管理：门诊护士在患者复诊前1 周提醒患者复诊，提高患者复诊率；
在患者复诊前由门诊护士协助医师评估患者症状与体征，核查患者“护心小爱（AI）”慢性心力衰竭患者管理平台症状登记与服药打卡情况， 根据结果确定患者居家自我护理计划和健康教育内容，并将其上传至数据库，与病房护士共享；
复诊过程中如门诊护士遇到无法解决的问题，可通过病房—门诊协作式管理团队微信群，由门诊护士提出业务指导或现场会诊的邀请，心内科护士长选派心血管专科护士予以业务指导。③患者随访管理：门诊护士在患者出院后2 周、1 个月、3 个月和6 个月复诊时进行面对面随访， 通过查看患者“门诊-病房慢性心力衰竭患者电子信息数据库”和“护心小爱（AI）”管理平台记录信息，对患者慢性心力衰竭管理情况进行调研和指导。
1.4 评价指标
1.4.1 患者心功能 以左室射血分数(1eft ventricular eiection fraction，LVEF)、6 min 步行试验(6 minute walking test，6MWT)、B 型钠尿肽（B-type Brain Natriuretic Peptide，BNP）结果判定患者心功能。通过超声心动图评估左室射血分数，正常＞50%，数值越低，代表心功能越差；
以6MWT 测定患者活动耐量来评定其心功能，评价标准根据2002 年美国胸科学会推出的6MWT 应用指南［12］，即6 min 步行距离350～400 m为活动耐量轻度受限，250～349m 为活动耐量中度限，150～249m 为活动耐量重度受限，≤149m 为活动耐量极重度受限；
采用酶联免疫吸附剂测定BNP，BNP 正常值＜100ng/L，当心力衰竭急性发作时，BNP水平反射性地增高。
BNP 越高代表患者心功能越差，慢性心力衰竭越严重。
1.4.2 患者自我护理行为 自我护理行为由中文版心力衰竭患者自我护理行为量表 （self-care of heart failure index，SCHFI ）评价。
该量表由REIGEL 等编制，经陈巍等［13］翻译修订成中文版，该量表包括3 个维度，即自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心，共22 个条目。
除自我护理管理中的2 个条目采用Likert 5 级评分法 （0-未意识到、1-较慢、2-较快、3-快、4-非常快）外，其余条目均采用Likert 4 级评分法 （1-从不、2-偶尔、3-经常、4-总是或每天）。每个维度的得分根据公式转为标准化100 分制，标准得分=（实际得分-该项目最低分）/（该项目最高分-该项目最低分）×100，得分越高说明自我护理行为越好。
1.4.3 患者按时复诊率和6 个月内再入院率 患者按时复诊率=遵医嘱按时复诊次数/医嘱要求复诊总次数×100%（患者在规定复诊时间及前后3d 到医院复诊视为按时复诊）；
6 个月内再入院率指以慢性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作为主要诊断的入院事件， 在干预结束时统计两组的再入院率， 再入院率=再入院人数/该组总人数×100%。
1.5 资料收集方法
出院当天，由心内科责任护士完成两组患者基本资料、心功能评价指标、心力衰竭患者自我护理行为量表的收集；
出院6 个月后复诊时，由门诊护士收集和汇总心功能评价指标，并指导患者完成自我护理行为量表的填写，并统计按时复诊率及再入院人数。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，由双人核对的方式录入数据，计数资料采用χ2检验组间比较；
计量资料符合正态分布的资料采用均数和标准差（x±s）进行描述，采用独立样本t 检验比较，组内比较采用配对样本t 检验。
以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者心功能比较
两组患者心功能组内和组间比较见表1。由表1可见，干预组患者出院时和出院6 个月6 min 步行试验、左室射血分数和B 型钠尿肽组内比较，对照组患者出院时和出院6 个月6 min 步行试验、左室射血分数和B 型钠尿肽组内比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者出院时6 min 步行试验、左室射血分数和B 型钠尿肽组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；
干预组患者出院6 个月6min 步行试验距离多于对照组、左室射血分数多于对照组和B 型钠尿肽低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。
表1 两组患者心功能组间和组内比较 （±s）
表1 两组患者心功能组间和组内比较 （±s）
项目干预组(n=70)对照组(n=66)t P 6 min 步行试验(m)出院时出院6 个月-0.943 12.088 0.351＜0.001 t P 239.95±30.35 406.85±25.86-17.073＜0.001 248.35±25.77 314.10±22.55-9.118＜0.001左室射血分数/%出院时出院6 个月0.130 2.008 0.897 0.047 t P 51.05±10.73 61.07±14.40-4.349＜0.001 50.78±13.41 56.07±14.65-2.049 0.044 B 型钠尿肽(pg/mL)出院时出院6 个月0.125-2.089 0.902 0.043 t P 108.65±37.11 51.01±34.68 5.212＜0.001 107.27±32.88 74.59±36.68 3.419 0.003
2.2 两组患者自我护理行为得分比较
两组患者自我护理行为得分比较见表2。由表2可见，两组患者出院时自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心组间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；
干预组患者出院6 个月时自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分高于出院时，干预组患者出院6 个月时自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分高于对照组，组内和组间比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。
表2 两组患者自我护理行为得分比较（分，±s）
表2 两组患者自我护理行为得分比较（分，±s）
项目自我护理维持出院时出院6 个月干预组(n=70)对照组(n=70)t P 34.46±16.08 67.50±14.14-8.487＜0.001 36.71±17.53 48.63±21.70-2.177 0.040-0.463 3.571 0.645 0.001 t P自我护理管理出院时出院6 个月0.374 2.203 0.710 0.033 t P 46.13±14.37 67.17±20.67-4.000 0.001 44.54±14.99 54.88±17.88-2.308 0.030自我护理信心出院时出院6 个月-0.142 2.130 0.888 0.039 t P 51.92±15.38 79.17±18.04-6.068＜0.001 52.58±17.05 66.33±23.36-2.217 0.037
2.3 两组患者按时复诊率和再入院率比较
两组患者按时复诊率和再入院率比较见表3。由表3 可见，干预组患者按时复诊率高于对照组、再入院率低于对照组患者，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组患者按时复诊率和再入院率比较 （/%）
3.1 病房门诊协作式管理可改善患者心功能
实施病房门诊协作式管理后，干预组患者出院6 个月后心功能状态优于对照组，与王薇等［14］报道结果接近。分析原因可能为，病房门诊协作式管理将病房内的规范化延续护理延伸至门诊，门诊护士接受规范系统的学习，在提高自身业务能力的同时，也为患者提供科学性、连续性的延续护理服务。病房门诊协作式管理模式的合作性、全面性，使患者在住院时、出院后的疾病管理中均获得全程的专业指导，“病房-门诊慢性心力衰竭患者电子信息数据库”和“护心小爱（AI）”慢性心力衰竭患者管理平台的使用，帮助病房与门诊护士随时掌握患者的疾病发展动态，及时进行患者延续护理方案的改变，实现无缝隙管理过程，患者的慢性心力衰竭状态得到较好的管控；
微信群内的健康知识讲座、问题咨询使护患交流更加便捷，患者遇到的问题能够及时得到解决；
病房门诊协作式管理通过病房护士与门诊护士联合反馈的患者信息、医生的动态评估，及时解决患者存在的健康问题，将护患紧密连接，使患者出院后仍能接受专业化的心脏康复技能指导，患者复诊时可再次接受门诊护士的针对性健康教育，该院内院外无缝隙式的健康教育与管理模式使患者的疾病知识水平、症状处理能力提升，治疗依从性提高，进而改善患者的心功能。
3.2 病房门诊协作式管理可提高患者的自我管理能力
国内外指南［15-16］均指出，患者自我管理能力直接影响其治疗效果和疾病进展，是慢性心力衰竭患者康复的关键。
慢性心力衰竭患者的自我管理能力随着时间推移会日渐减弱，以往的电话随访可以定期提醒患者按时服药、关注自身慢性心力衰竭症状变化，但做不到实时提醒，特别是老年慢性心力衰竭患者，由于记忆力减退，时常记不清服药时间与剂量、慢性心力衰竭症状描述不清，出院时健康教育和出院后电话随访对提高患者的自我管理能力无效［17］，患者需要规范化的管理和持续的关注，才能促进患者积极参与到疾病管理中，提高自我管理意识和管理能力。
病房门诊协作式管理模式重视门诊护士在慢性心力衰竭患者延续护理中的作用，对门诊护士进行规范化培训，有利于门诊护士掌握慢性心力衰竭患者的护理知识，帮助其正确地进行慢性心力衰竭患者饮食、服药、运动、症状检测与出入量管理等，在患者复诊时通过讲解、演示等形式为患者提供专业的健康教育与咨询服务，形式更直观易懂，患者接受度高，从而在一定程度上改善患者治疗依从性；
同时，病房门诊协作式管理模式的实施加强病房与门诊的链接，实现双方“零距离、零障碍”沟通和全程无缝隙护理的建立，病房与门诊护士均能够及时为患者提供满足其自身需求的慢性心力衰竭相关知识，能够提高患者慢性心力衰竭自我管理的规范性和有效性，潜移默化影响患者改变不良生活方式，从而提高患者的自我管理能力，与严莉等［18］研究结果一致。
3.3 病房门诊协作式管理模式可提高患者按时复诊率、降低6 个月再入院率
以往慢性心力衰竭患者都是按照出院前医生的出院医嘱定期复查，又因工作繁忙、交通不便、挂号困难等原因，发现异常再复查处理，反复恶性循环，对患者的疾病转归极为不利。本研究结果显示，实施病房门诊协作式管理模式后， 干预组慢性心力衰竭患者按时复诊率显著高于对照组（P＜0.001），表明病房门诊协作式管理模式对提高患者按时复诊率、规范疾病治疗起到良好的作用。
该模式中病房护士随访时告知患者及家属定期复诊及其重要性， 门诊护士对复诊与挂号流程更为熟悉，在患者复诊前1 周由门诊护士再次提醒，并协助患者解决不会网上预约挂号、挂号困难等问题，提高患者的按时复诊率；
门诊护士在患者就诊等待期间预先了解患者医疗健康信息，从而在患者就诊时让医生更了解患者的情况，节约患者就诊时间，在提高患者就诊效率的同时，与病房同质化的延续护理、良好就诊体验也对促进患者按时复诊也有积极作用。
每次复诊后门诊护士、病房护士和医生对患者情况进行复盘，动态调整治疗和随访方案， 通过对慢性心力衰竭患者的规范化管理，长期监测相关指标，如体重、血压、心率等，结合患者教育及综合管理，患者的自我管理能力和心功能得到改善，从而降低患者出院后6 个月内的再入院率［17］。
病房门诊协作式管理模式在病房与门诊护士之间进行患者健康信息交换，保证信息的延续性，实现病房与门诊间的资源整合，有机互补。
该模式的实施实现出院后的无缝隙式管理， 起到控制疾病、督促评估、有效沟通、优化治疗等效果，从而有效提高慢性心力衰竭患者的心功能和自我管理能力，改善患者的治疗依从性，提高患者按时复诊率，降低再入院率。
该管理模式充分利用门诊的优势资源，为患者进行连续的慢性心力衰竭健康指导与监督管理，同时也实现门诊护士的专业价值，值得在临床中推广应用。
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