谷智越，史精华，张晶，吴瑜诗，张晨昱，鄢海蓝，冷金花，李晓燕
(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730)
子宫膀胱瘘(vesico-uterine fistula，VUF)是膀胱和子宫之间的病理性通道，是一种罕见的疾病。早期文献报道VUF仅占所有泌尿生殖瘘的1%～4%[1]，与最常见的膀胱阴道瘘相比，VUF多继发于子宫下段剖宫产术后，也可以继发于妇科手术、妇科恶性肿瘤的近距离放射性治疗等[2]。在极少数情况下，VUF可以是先天性的[3]。近年来，随着剖宫产数量的增加，VUF发生率有升高趋势[4]，占比达到7%～9%[5-6]。
本文总结了北京协和医院过去近20年收治的VUF病例，并通过中国知网、Pubmed数据库检索中英文文献，整理分析过去近20年发表的涉及VUF病例的研究(不含综述)，并尝试对VUF的病因、诊断和治疗方法进行总结。
一、病例资料收集
收集2000年1月至2021年7月北京协和医院收治的6例VUF患者的临床资料，进行相关信息的记录和汇总，包括：人口信息学、病史、影像学检查、治疗过程以及随访信息。
二、文献搜索
中文文献通过中国知网进行搜索，主题词为“子宫膀胱瘘(精确)”或“膀胱子宫瘘(精确)”，检索2000年1月1日至2022年5月30日发表的文献，共检索到47篇相关研究。剔除非子宫膀胱瘘、综述、重复病例以及文章中病例资料记录不详细的文献，最终纳入13篇文献(共15位患者)。
英文文献通过Pubmed进行搜索，关键词为“vesico-uterine fistula”或“vesicouterine fistula”，检索2000年1月1日至2021年8月30日的相关文献。初筛后得到215篇文献，通过阅读摘要或全文，剔除与VUF无关的报告、评论、综述、无详细病史资料的文献和重复的报告(如果不同报告的作者来自同一家医院，且病例收集时间重叠，只保留一个)。最终纳入包含患者详细病历信息的文献(至少包括“病因、症状和治疗”中的两个信息)103篇(共261位患者)。
三、数据分析
一、病例资料分析
北京协和医院2000年1月至2021年7月共收治6位VUF患者，平均年龄为(32.00±6.51)岁(20～37岁)，具体临床资料如表1所示。VUF最常见的原因是既往剖宫产术(6例患者中有5例患者有剖宫产史)，最常见的症状包括经期血尿、闭经或经量减少、阴道漏尿。主要诊断方法有超声、磁共振成像(MRI)、膀胱镜、CT尿路造影(CTU)、子宫输卵管造影(HSG)和膀胱造影。6位患者中有4位行MRI检查，均提示VUF。本次就诊之前，2例患者(3号和6号患者)曾因膀胱镜检查提示“膀胱肿物”在泌尿外科接受经尿道膀胱肿瘤电切术(TURB)，治疗后症状没有好转。
表1 北京协和医院6位VUF患者的临床资料
1号患者外院剖宫产术后第2天拔出尿管后出现阴道漏尿，膀胱镜检查提示“膀胱阴道瘘”，外院行开腹探查+膀胱阴道瘘口修补。术后尿管拔出后仍有阴道漏尿，持续13月后泌尿外科就诊行膀胱镜检查和膀胱造影检查，提示子宫膀胱瘘，遂行开腹子宫膀胱瘘口修补。此次手术后2月拔除尿管，仍存在阴道漏尿症状，7月后膀胱镜检查提示存在瘘口，泌尿外科剖腹探查发现宫颈膀胱瘘，行膀胱瘘口修补+全子宫切除术。患者术后2周拔除尿管，阴道漏尿症状消失，截止到末次随访，症状无复发。2号患者在最近一次阴道成形术后20 d诊断为VUF。患者接受保守治疗，包括膀胱引流和抗尿路感染治疗1个月。经亚甲蓝试验和CTU检查提示瘘管愈合，患者摘除导尿管后出院。术后1年，2号患者因其他妇科良性疾病行经腹全子宫和双侧输卵管切除术。4号患者除膀胱瘘修补外，还行经腹全子宫和双侧输卵管切除术，同时切除腹壁病变。其余3例患者均接受了腹腔镜下的VUF修复手术，术后患者恢复良好，症状消失。
二、文献资料分析
对检索获得的国内外相关文献进行汇总，共276例患者；
并入北京协和医院收治的6例患者后，共计282例患者。其中明确提及患者年龄信息的236例，年龄范围19～78岁，平均(32.51±9.83)岁；
临床症状记录明确的有224例患者，最常见的症状为周期性血尿(61.61%)；
患者的病因、症状和治疗方法等信息详见表2。
表2 282例VUF患者的临床特征
续表
近年来，随着剖宫产率的增加，VUF的发病率逐渐升高。一些研究报道VUF占所有泌尿生殖系统瘘的7%～9%[5-6]。VUF多继发于剖宫产损伤，特别是有多次剖宫产史和急诊剖宫产史的患者[7-8]。有报道剖宫产史占VUF全部病因的83%～93%[9]，本研究收集的数据信息与该结论一致。剖宫产术与VUF发生的关系可能有：首先，有研究表明，有多次剖宫产史的女性膀胱后壁与剖宫产切口处粘连的可能性大，剖宫产瘢痕处的肌层更薄，发生VUF的概率增加[10]；
本研究数据亦显示，至少超过半数(131/246)的患者曾有1次以上的剖宫产经历。其次，剖宫产术后发生VUF的原因也可能是剖宫产术中下推膀胱不充分导致膀胱损伤[11]。
VUF按照临床症状不同，主要分为3类：I型表现为周期性血尿、闭经，无阴道漏尿，即Youssef’s综合症；
Ⅱ型表现为膀胱与子宫间双向流动，出现周期性血尿、闭经，且合并阴道漏尿；
Ⅲ型则表现为月经正常伴阴道漏尿[12]。周期性血尿、闭经和阴道漏尿是VUF最常见的症状。此外，VUF还可以导致反复尿路感染、继发不孕、异位妊娠和自然流产等[13-16]。本研究数据与上述文献的结论一致，所汇总的282例患者中，详细记录了患者临床症状的有224例，最常见的症状为周期性血尿(61.61%)、 阴道漏尿(50.89%)和闭经(44.64%)，其他症状还有下腹痛(包括急性、周期性、痉挛性、间歇性、反复性或进行性腹痛)、肉眼或镜下血尿、生殖道出血和膀胱炎等。VUF的临床表现可能和膀胱与子宫之间瘘管的大小、位置以及宫颈内口的病理变化有关[11，17-18]。因为本研究中病例资料大多来自数据库检索结果，仅部分文献对瘘口在膀胱的位置进行了描述，将瘘口位置分为膀胱顶部、膀胱三角区上方、三角区以及膀胱下段，不同位置的临床表现并没有明显差异；
而就瘘口在子宫的位置而言，当瘘口位于宫颈内口上方时，即宫体膀胱瘘，经血通过瘘管进入膀胱，患者可能出现周期性血尿和闭经，但不伴阴道漏尿(Youssef’s综合征)，这是最经典的情况。当瘘管位于宫颈内口下方时，即宫颈膀胱瘘，月经血会通过阴道，同时由于压力差，患者出现阴道漏尿。这可能可以用子宫体和子宫颈(宫颈内口)交界处的功能括约肌来解释。当括约肌功能受损时，即使瘘口在宫颈内口的上方，也会出现阴道漏尿[19]；
但VUF各类临床表现发生的具体原因尚不明确。本研究汇总的数据中，部分文献中提及了瘘口具体大小，单从瘘口大小来看，尽管有阴道漏尿症状的患者瘘口相对较大(1.40 cm vs. 1.23 cm)，但并不存在明显差异，可能与样本量不足有关。患者的临床症状也与VUF发生的时间有关。如果剖宫产后短时间内发现VUF，患者通常会出现膀胱损伤引起的血尿。因为剖宫产术后一般不会立即恢复月经，所以经期血尿症状会延迟出现，也可能在恢复月经前已经通过保守导尿或手术治疗修复瘘管[20-21]。比如本研究中我院收治的1号患者在初次诊断VUF时，尚未恢复月经。所以无法观察到周期性血尿的症状。
在临床工作中，VUF的诊断并不难，但可能会延迟。根据病史和临床症状，当怀疑有VUF时，需要进行影像学检查进一步诊断。影像学检查主要包括超声、膀胱造影、宫腔造影、膀胱镜、CTU、MRI和静脉尿路造影(排除上尿路损伤)[22-23]。不同的检查方法联合运用有助于VUF的诊断[23-24]。膀胱镜检查有时不能发现瘘管而仅提示膀胱肿物，但对于明确诊断准备手术修复的患者仍建议行膀胱镜检查，有助于观察瘘管的位置和大小。本研究中我院收治的患者中3～6号患者在行手术修补的同时均行膀胱镜检查。多普勒超声作为一种无创、方便的检查方法，有时可显示VUF瘘口周围的血管[25-26]。MRI目前的应用越来越广泛，它可以显示瘘管的确切位置和周围的解剖结构。本研究中我院收治的6例患者中有4例行MRI检查，且均诊断VUF。MRI作为一种无创的方法，不仅可以避免造影剂和放疗对肾脏造成的损害，而且准确性较高，目前被认为是辅助检查诊断VUF的新的金标准[27]。
有些情况下，VUF需要与膀胱肿物和膀胱子宫内膜异位症相鉴别，有时还可能被误诊为压力性尿失禁[28]。由于炎症反应，瘘管周围可能发生纤维组织增生，类似“膀胱肿物”。我院收治的3号和6号患者曾因膀胱镜提示“膀胱肿物”在泌尿外科接受TURB手术。3号患者术后病理提示为“腺性膀胱炎”，6号患者术后病理提示为“子宫内膜组织”，诊断为“膀胱子宫内膜异位症”。TURB术后，6号患者接受口服避孕药治疗，症状并未改善。病史和MRI检查有助于VUF的鉴别诊断，包括剖宫产史、周期性血尿、闭经或经量减少，伴或不伴阴道漏尿。VUF患者在行MRI检查时，往往提示膀胱和子宫之间有一个病理性通道；
而膀胱子宫内膜异位症患者通常月经正常，且可能伴有其他类型的子宫内膜异位症和/或子宫腺肌症，MRI检查提示膀胱和子宫之间无瘘管存在[29]。在极少数情况下，VUF可与膀胱子宫内膜异位症并存[26]，可能瘘管的存在使子宫内膜在膀胱壁中生长的机会更大。
VUF的治疗包括保守治疗和手术治疗，一般根据瘘管的大小和术后发现瘘管的时间间隔来选择。保守治疗包括广谱抗菌素、膀胱引流和激素诱导闭经[4，30-32]。然而，据报道，只有不到5%的患者保守治疗有效，很多患者保守治疗失败后仍需要接受手术治疗[7，33]。VUF手术修复是最可靠的治疗方法。手术修复可经尿道、经阴道、经腹进行，也可以选择常规腹腔镜、单孔腹腔镜(LESS)或机器人腹腔镜来实现[6，22，34-37]；
其中，腹部入路是最常见的手术方法。随着技术的发展，传统腹腔镜、LESS和机器人腹腔镜逐渐应用于VUF的治疗。术中通常推荐在子宫和膀胱之间插入血管化良好的腹膜或大网膜瓣[20，22-23]。本研究汇总的282例患者中超过一半的患者在手术中插入膜瓣，其中插入大网膜是最常见的。对于继发于剖宫产术后的VUF，通常可以选择两种手术时间：早期修复在剖宫产后48 h内施行；
延迟修复则推迟到2～3个月后，在炎症消退及子宫完全复旧后进行[38]。除上述手术方式外，Spinelli等[39]行经尿道瘘管切除术，并注射微碎型自体脂肪组织治疗小瘘管(<1 cm)后，患者在24个月的随访中无复发。这种类型的操作可能需要在未来进行更多的探索。此外，相关报道也提示在瘘管修复后，妊娠一般不会受到影响[22]。
多数情况下，VUF是发生在剖宫产和其他妇科手术后的一种医源性损伤，这是可以预防的。
综上，VUF常为医源性疾病，多继发于剖宫产术后；
术前排空膀胱、剖宫产术中仔细分离膀胱和子宫、术中立即识别膀胱和/或子宫损伤并及时修复，都有助于预防VUF。通过对本院和文献中病例的回顾性分析认为，加强对其临床表现异质性的认识，提高临床识别的意识和能力，是促进其早诊早治的关键；
MRI是识别异常窦道的有效手段，单纯膀胱镜检查存在误诊或漏诊的风险。手术修补是VUF根本的治疗方式，整体预后较好。