刘 月 朱荻绮 李 奋 傅立军 刘廷亮 郭 颖 高 伟 黄美蓉 沈 捷
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海 200127）
冠状动脉瘘（coronary arterial fistula，CAF）是指冠状动脉与心腔或是邻近大血管之间形成的异常连接，在所有行冠脉造影术的患者中，其发生率约为0.3%～0.8%[1]。自1983年Reidy等首次提出经皮导管治疗CAF以来，介入治疗因其伤口小、恢复快、住院时间短等原因逐渐被广泛应用[2-3]。本研究总结分析46 例儿童CAF 患者行介入封堵术的治疗效果及近中期随访情况。
1.1 研究对象
回顾性分析2013年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏内科收治的先天性CAF 患儿的临床资料。纳入标准：①年龄＜18岁；
②通过超声心动图、心脏增强CT或冠状动脉造影诊断为CAF；
③施行冠脉造影或介入封堵术。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集 包括临床表现，辅助检查如心脏超声、心电图、心脏增强CT、冠状动脉造影等，治疗情况，并发症以及随访复查情况等。
1.2.2 介入封堵术 患儿均在全麻下行介入治疗，穿刺股动静脉，全身肝素化（100 U/kg），行升动脉和/或选择性冠状动脉造影，观察正侧位造影资料，充分了解CAF 的走行及形态特点，根据解剖特点选择合适的封堵路径，由股动脉或股静脉输送长鞘及封堵器，试封堵后观察心电图15～30min，若无ST-T改变，再次造影无明显残余分流，释放封堵器，术后常规予阿司匹林（3～5mg·kg-1·d-1）抗凝6个月。
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料正态分布的以均数±标准差表示，非正态分布的以中位数（M）和（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
共51例患儿诊断为CAF，其中5例为完善心脏彩超检查偶然发现的冠状动脉肺动脉瘘，因瘘口小未行介入干预，予以排除，最终纳入46 例患儿为研究对象，男22例、女24例，中位年龄36.0（24.5～49.5）月，中位体重14.9（12.2～20.0）kg。
46例CAF患儿中，1例有胸闷主诉，1例有反复呼吸道感染，其余44 例因体检发现心脏杂音予进一步检查发现。45 例（97.8%）由心脏彩超明确诊断，另1 例因合并其他心脏结构异常，术中行造影发现瘘口存在。46 例CAF 患儿的瘘管起源及引流部位分布见表1。瘘管引流口直径大小为3.4（3.0～4.4）mm，受累冠脉有不同程度增宽，开口处内径6.1（4.5～7.8）mm。术前心电图提示不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）4例，ST改变2例，深Q波2例。
表1 46例CAF患儿瘘管起源及引流部位分布
2.2 介入封堵术实施情况
46 例CAF 患儿中，9 例行冠脉造影后评估施行介入封堵困难，未行介入封堵术，其中6例瘘口近端存在分支血管，封堵装置存在误闭分支血管造成心肌缺血的风险；
2 例瘘管迂曲难以建立动静脉轨道及输送封堵装置到达瘘口；
另1例瘘管多发，回旋支与右心室间存在瘘管，且左前降分为两支瘘管与右室相通，故均未实施封堵术，此9例患儿均转至外科行冠状动脉瘘修补术。
37例实施介入封堵术患儿中，2例未成功封堵，1例右冠右房瘘患儿，放置封堵器后，因封堵术后残余分流较大考虑存在封堵装置移位风险再行外科修补术；
另1 例右冠右室瘘患儿，术中释放封堵器后，心电图提示ST段抬高考虑冠脉供血不足放弃封堵，转行外科修补术。其余35例患儿均成功实施封堵术，其中1 例术前即合并阵发性室上速，术中同时行射频消融术；
2例分别同时行房间隔缺损封堵术、房间隔缺损及动脉导管未闭（PDA）封堵术；
1 例左前降支起始部及远端分别发出分支汇合后共同开口于右心室，使用弹簧圈分别封堵两支瘘管。
35例成功实施封堵术患儿中，建立动静脉轨道（arteriovenous loop，A-V LOOP）逆向封堵15例，从主动脉端正向封堵20例；
使用PDA封堵器8例，室间隔缺损（VSD）封堵器2例，弹簧圈3例，不同型号血管塞22例。
2.3 术后随访
35例成功施行介入手术患儿，术后随访1～72个月，中位随访时间12.0（6.0～19.5）月。术前受累冠脉开口内径为6.1（4.5～7.8）mm，与末次随访时受累冠脉开口内径5.5（3.8～6.5）mm比较，差异有统计学意义（Z=3.92，P＜0.001）。
35 例成功施行介入封堵术患儿，10 例术后存在即刻微小残余分流，8 例随访中微小残余分流消失，2例在末次随访时仍有残余分流（分流量分别为1.7mm、1.3mm），因分流量较小未作进一步干预。
随访中发现2 例患儿有血栓形成。2 例均为远端型CAF，例1为右冠右室瘘，行外科修补术后3个月因残余分流再行介入封堵术，介入术后4 个月查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深Q波，ST段Ⅱ、aVF、V5、V6导联上抬0.1～0.2 mV，行冠脉造影发现右冠近端冠脉扭曲处有血栓形成，且可见左冠右室侧枝血管形成，予阿司匹林联合华法林口服治疗，末次随访仍可见血栓，但无进行性心肌缺血样改变，考虑侧枝血管代偿性供血。见图1。例2 为左冠右室瘘，介入术后1月查心脏彩超发现靠近封堵器近端的左冠脉内有异常信号，考虑血栓，但心电图无心肌缺血样改变，口服阿司匹林联合氯吡格雷治疗，随访发现术后4个月异常信号影消失。
图1 CAF 患儿术前及随访过程冠脉造影结果
CAF 是一种较为罕见的儿童冠状动脉疾病，冠脉窃血是其主要病理生理学机制，冠脉血流经瘘管流入心腔，造成冠脉远端血流减少，心腔容量负荷增加，可能发生一些严重的并发症，如心肌缺血坏死、心力衰竭、冠脉血栓形成等[4-7]。基于以上临床风险，目前对于大型CAF，无论有无临床症状建议干预，而对于无症状的小中型CAF，干预措施存在争议[8-9]。外科修补及介入封堵是治疗CAF的主要方法。本研究旨在分析CAF患儿介入治疗效果及术后并发症发生情况。
自介入封堵术治疗CAF 以来，陆续有文献报道该治疗成果，在选定患者中，介入封堵具有较高的手术成功率及极低的死亡率[10-12]。20世纪90年代，据文献报道，仅有约40.0%的CAF患儿可以行介入封堵治疗[13]，而随着封堵材料及封堵技术的发展，目前80.0%～90.0%的儿童患者具备介入治疗的可能性[14-15]。既往认为低体重儿、多发瘘及合并其他心脏结构异常的患儿，更适合行外科修补术。本研究成功实施封堵术的患儿中，最低体重为8kg，另有1例多发瘘管者选用弹簧圈分别封堵2支瘘管，也有2例患儿同时行其他心脏结构异常矫治术，术后随访结果均良好，提示介入封堵术可以解决更多的临床问题。然而，对于合并必须外科治疗的复杂先天性心脏病及瘘管迂曲，导丝及鞘管难以通过瘘管到达远端的CAF，仍建议行外科修补治疗。
介入封堵治疗CAF 时，需依据瘘管解剖特点选择合适的路径。不同的手术路径有不同的特点，经动脉路径操作较为简捷，对于中小型及瘘管较短的CAF，鞘管及导管可直接经动脉途径输送至瘘管远端放置封堵装置。当选择A-V LOOP 途径时，可从静脉端通过较大口径的输送鞘及导管，同时经动脉端造影，较为精确地定位封堵装置的位置且避开瘘管远端发出的分支冠脉，因此认为对于需要型号较大的封堵装置或瘘管末端存在分支血管的远端型CAF，A-V LOOP 途径较为适用[1,16-17]，但是在轨道建立过程中可能会损伤心脏瓣膜，随访中需注意瓣膜反流情况，本研究15例经A-V LOOP途径封堵患儿术后随访均未见瓣膜反流加重情况。
介入封堵术在儿童中是相对安全的，术后并发症发生率低。术后并发症包括血栓形成、残余分流、封堵器移位、心肌缺血等。因封堵器释放后立即行冠脉造影检查分流情况，术后残余分流发生率并不高，术后即刻残余分流多为微量分流，随访中可自行闭合，多无需干预。对于残余分流长期存在，考虑可能与封堵器型号不合适或封堵器周围血管有持续性增宽有关，需结合残余分流量大小及临床症状评估是否需要再干预。
术后心肌缺血情况偶有发生，早期缺血多可能是术时误闭分支血管造成心肌供血所致，而远期心肌缺血则多是由于血栓形成[15,18-20]。本研究中有1例患儿释放封堵器后心电图呈现ST段抬高，考虑误闭分支血管造成心肌缺血。因此，术时需要行主动脉及分支血管造影充分认识CAF 的解剖、走行特点及冠脉分支血管情况。
血栓形成是随访中关注重点，既往研究提出大型远端型CAF远期形成血栓风险高[4,14]。本研究随访中发现2 例血栓患儿均为远端型CAF，血栓分别形成于瘘口近端瘤体内及冠脉扭曲处，由此认为冠脉本身结构异常也可能是血栓形成的危险因素。随访结果显示大部分受累冠脉内径术后较术前回缩，但即使随访较长时间仍未恢复正常，远期存在血栓形成风险，故术后抗凝治疗及长期随访非常重要。关于CAF 术后预防性抗凝治疗，不同研究中心有不同的推荐方案[17,21]。国内目前介入术后常规予阿司匹林预防性抗凝6 个月，然而有研究发现随访超过半年后仍有血栓形成病例[4,22]。因此认为对于存在血栓形成风险的患者，可能需要延长预防性抗凝疗程。近期有研究表示，对于冠状动脉瘤患者，不同瘤体大小应该采取不同的抗凝方案[23]。这为CAF合并冠状动脉瘤形成患儿的术后抗凝治疗提供了参考。
综上，介入封堵是治疗儿童CAF 安全有效的手段，但需要充分评估CAF 的走行、开口以及侧枝血管情况，以提高手术成功率，避免并发症的发生；
对于存在血栓形成风险的患儿，可能需要延长术后常规抗凝疗程。