刘金凤，孙 蕾
（徐州市中心医院透析室，江苏 徐州 221009）
终末期肾病(end stage renal disease，ESRD) 是指由各种原因引起的肾脏疾病导致肾功能衰竭且发展为不可逆性病变[1]，患者的肾脏会逐渐失去正常的解毒与滤过作用，严重影响患者的日常生活及生命安全，需尽早对症治疗，并配合一定的干预措施，包括血液透析(hemodialysis,HD)、建立血管通路(vascular access，VA) 等[2]。HD 在ESRD 患者中运用较广泛，并且其治疗效果良好；
VA 可提高透析效果，在缓解患者的肾功能病变方面具有重要作用[3]。目前，临床上统一认可动静脉内瘘的使用效果[4-6]，但考虑到老年化社会日趋严重，疾病谱发生改变，在建立动静脉内瘘过程中可能会发生一系列问题[7-9]。为了能够确保血液透析患者的治疗效果，护理人员应当做好相应的准备工作，能够有目的、有方向地展开规范化管理，以延长内瘘的使用时间，并减少治疗期间并发症的发生。有关调研结果显示，信息化管理是结合现代信息技术与现代管理理念，转变传统管理方式的一种管理手段，医务工作者在评估ESRD 患者血管通路过程中灵活运用信息化管理，有助于其在短时间内收集、掌握、追踪患者的个人资料，保障护理工作的顺利进行。本文主要探讨基于VA 护士主导的绳梯式穿刺策略在血液透析患者动静脉内瘘管理中的应用效果，现报告如下。
1.1 一般资料
选择2020 年4 月至2020 年11 月在徐州市中心医院进行血液透析治疗的患者70 例，患者均同意参与研究，并且本研究已获批。将其随机分为对照组和观察组, 各35 例。对照组：男性患者17 例，女性患者18 例；
年龄区间为28 ～52 岁，平均年龄（37.32±2.12）岁；
慢性肾脏病4 期3 例，慢性肾脏病5 期32 例；
平均动静脉内瘘使用时间（2.0±1.3）年。观察组：男性患者16 例，女性患者19 例；
年龄区间为25 ～54 岁，平均年龄（38.03±2.13）岁；
慢性肾脏病4 期5 例，慢性肾脏病5 期30 例；
平均动静脉内瘘使用时间（2.1±1.4）年。两组的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳排标准
1.2.1 纳入标准 1）样本年龄范围最低18 岁，最高75 岁，每周透析次数2 ～3 次；
2）患者意识清晰而且能够主动配合医生及护理人员的工作；
3）所有患者均符合AVF 成熟的判断标准[8]；
4）无其他并发症影响；
5）均对本次研究知情，并签署同意书。
1.2.2 排除标准 1）精神疾病患者；
2）严重心肺疾病、严重脑血管疾病患者；
3）有血栓栓塞病史者。
1.3 研究方法
对照组患者采用常规绳梯式内瘘穿刺方法进行穿刺，方法是：责任护士主动与患者沟通，引导其诉说身体疼痛情况，同时对其内瘘情况进行评估，询问患者上次穿刺点的位置，根据经验判断患者提供的信息是否准确，按穿刺顺序予以穿刺。常规进行健康宣教，讲解注意事项及功能锻炼方法。观察组患者采用VA护士主导的信息化绳梯穿刺策略进行穿刺，方法是：1）设置VA 专职护士岗位。在VA 护士中进行考核，考核标准为HD 工作年限≥5 年、自愿参加VA 教育活动、熟练各项HD 护理内容、完全掌握护患沟通技巧、独立工作能力强等，最终选出1 ～2 名合格者。明确岗位职责，工作流程。培训、学习最新血管通路管理指南，掌握绳梯式穿刺相关要点，统一穿刺方法及技巧。2）血管穿刺位点图制作。评估患者血管内径、距皮深度、分支及走行、血流速等。确定穿刺点后作相应记号，同时拍照、上传信息化系统。3）启用信息化管理。穿刺计划位点图上传于信息化系统，床旁打开iPad 患者信息系统后，有提示功能，可以提醒护士准确定位，正确地执行穿刺计划。在穿刺过程中如经多次穿刺后仍失败或者发现患者出现并发症，则重新规划穿刺位点图，并更新信息化系统。4）开展个性化健康宣教，实现护患共同管理。召开ESRD 病友交流会，在会中向患者及其家属详细讲解关于内瘘管理的基础知识。叮嘱患者必须熟记穿刺点，并在透析过程中主动向护士说明穿刺点位置，与护士共同确认后再穿刺，以减少护患纠纷，为患者提供满意的服务。5）管理VA 数据库。建立专业的血管通路管理软件，实现VA有效、规范、连续的一体化管理；
完善系统数据；
动态监测内瘘；
定期进行数据统计分析（AVF 及AVG 占比、各类血管通路占比、VA 不良事件发生率等）。
1.4 评价标准
比较两组患者的满意度评价、绳梯穿刺依从性，记录两组患者穿刺点渗血、血栓形成、血管狭窄等的发生情况，计算患者的规律复诊率。
1.5 统计学方法
应用SPSS 20.0 统计软件分析本次研究所得的数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
相较于对照组患者，观察组患者的满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的绳梯穿刺执行率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。穿刺后，观察组中发生穿刺点渗血、血栓形成、血管狭窄、血管瘤样扩张患者的例数分别为2 例、3 例、1 例、3 例，对照组中发生穿刺点渗血、血栓形成、血管狭窄、血管瘤样扩张患者的例数分别为6 例、7 例、5 例、5 例；
观察组穿刺点渗血、血栓形成、血管狭窄的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组血管瘤样扩张的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的规律复诊率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1、表2、表3。
表1 患者满意度及绳梯穿刺执行率比较[ 例（%）]
表2 两组患者动静脉内瘘并发症发生率比较[例（%）]
表3 两组患者规律复诊率比较[例（%）]
3.1 VA 护士参与通路管理可提高内瘘通畅率
受内瘘结构、穿刺所致刺激性、内膜增生、血脂代谢异常等因素的影响，部分动静脉内瘘患者容易发生血栓并影响到后续的治疗。VA 护士主要负责正确引导内瘘患者规划穿刺点，尽量减少内瘘狭窄、管腔闭塞等情况的发生[10-11]。穿刺护理人员需按照规范化操作流程完成穿刺，以避免引起并发症。引进先进信息技术可保证准确穿刺，提高穿刺有效性。有研究指出，利用信息化管理技术可提高穿刺准确性、有效性。在患者接受护理期间，需严格监测其血压、心率、脉搏、血氧饱和度等，并在其逐渐恢复后进行功能锻炼指导。VA 护理人员在多个学科的团队合作中发挥着重要的协调作用。
3.2 VA 护士参与通路管理可提高HD 患者的复查依从性
通常情况下，HD 患者应每月进行1 次超声检查与通路血流量监测，间隔3 个月进行1 次静脉压检测[12-14]。但实际上多数HD 患者的检查意识较薄弱，自我管理能力较低，同时担心复查费用过高，常不能按时进行复查[15]。有关研究认为，VA 护理人员需要加强患者的健康知识宣传，让患者能够深层次地了解定期复查的重要性，并提高自我管理意识及行为。通过调动患者的主观能动性，能够帮助患者形成良好的治疗依从性。同时VA 护理人员需要接受专职护理人员的培训，提高自身的责任感与威信力，与患者形成良好的相处模式，取得患者的信任，为HD 患者提供满意的护理服务，提高其复诊率。此外，应运用专业的VA 管理软件，记录完善通路基础数据，提高跟踪随访工作效率。
3.3 VA 护士参与通路管理可提高护士绳梯穿刺执行率
本研究VA 护士协助多学科医生应用科学的定位定点方法，通过超声引导能够尽量减少穿刺失误发生，通过准确作图，构建血管穿刺图，能够辅助护理人员完成相关工作。而且护理人员在实际工作中能够以此为依据，并可将其视为护理质量及考核的标准之一，以更好地应对穿刺过程中容易出现的问题。VA 护士全面了解患者的内瘘使用计划，能够快速、高效地展开各项护理工作，确保内瘘绳梯穿刺顺利进行，提升患者对医院护理服务的体验感。
总而言之，设置VA 专职护理岗位，让VA 护理人员学习并使用信息化技术参与血管通路工作的维护中，加强HD 患者的健康教育指导、随访建议与病情监测等工作，能够尽早发现并发症，做到早发现早干预，从而有效保护HD 患者的动静脉内瘘，提升患者AVF 的使用率。专职的护理人员能够延长患者的内瘘使用时间，通过良好的学习与培训后，能够提升自身的职业认同感、责任感、价值感。
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