赵宇雷
河南濮阳县人民医院骨二科 濮阳 457100
股骨颈骨折是骨科临床常见的骨折类型之一，伤后常出现髋部剧烈疼痛，以及下肢活动、站立和行走受到严重影响；
多发生在骨密度较低、股骨颈结构脆弱，以及机体抵抗力和协调能力下降的老年人群[1-2]。近年来，随着社会人口老龄化进程的不断加快，股骨颈骨折的发病率日趋升高。经皮加压钢板、空心螺钉、近端防旋髓内钉等内固定术，以及全髋关节和人工股骨头置换术等，均是临床常采用的手术方式[3]。我们开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨人工股骨头置换术与空心加压螺钉内固定术治疗老年股骨颈骨折的临床效果。
1.1一般资料本研究已经我院伦理委员会审批，纳入2018-12—2021-01于我院行手术治疗的老年股骨颈骨折患者。纳入标准：(1)术前均依据外伤史、临床表现和影像学检查结果明确诊断。(2)年龄60～75岁，临床和随访资料齐全。(3)单侧新鲜骨折。(4)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)存在心、肺、脑、肝、肾等重要脏器严重功能障碍的患者。(2)有相关手术及麻醉禁忌证的患者。(3) 陈旧性、病理性骨折。(4)合并风湿性或类风湿性关节炎者。根据不同手术方式分为人工股骨头置换术(置换组)和空心加压螺钉内固定术(螺钉组)。
1.2手术方法选择硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者于骨科牵引床上取平卧位，患肢稍外展，常规消毒、铺巾。螺钉组行空心加压螺钉内固定术：C型臂X线机透视下牵引复位骨折端。复位满意后经大转子后外侧下方合适位置穿入3枚空心加压螺钉，并呈“品”字形固定。确认位置理想后留置负压引流管，应用0.9%氯化钠注射液冲洗术野，逐层缝闭切口。置换组采用人工股骨头置换术：从髋关节外侧、髂后上棘至大转子连线的中1/3 略偏后侧入路，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，纵行切开部分臀中、小肌于大粗隆的止点，骨膜下剥离达小转子。斜行切开关节囊，显露股骨头、股骨颈以及基底部。经小转子上1 cm处垂直截断股骨颈，取出股骨头，将髋臼周围软组织清理干净后扩髓、安置股骨头生物型假体，复位髋关节。检查髋关节的稳定性良好、无脱位，0.9%氯化钠注射液冲洗创面，留置引流管行负压引流，逐层缝闭切口[4-5]。
1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后下床时间。(2)术后并发症。(3)采用髋关节Harris评分系统[6]评价术后随访3个月和12个月时患者的髋关节功能(总分 100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差)。
2.1患者的基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者46例，无患者中途退出，每组23例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2手术时间、术中出血量、术后下床时间置换组手术时间长于螺钉组、术中出血量多于螺钉组、术后下床时间短于螺钉组， 差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者手术时间等指标比较
2.3术后并发症置换组患者术后并发症发生率低于螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者术后并发症发生率比较
2.4髋关节功能2组术后3个月时髋关节功能优良率差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月时置换组患者的髋关节功能优良率高于螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者髋关节功能恢复情况
股骨颈骨折与骨质疏松导致的骨量下降有关。由于股骨颈部位血供较差，加之老年患者身体协调能力有所下降，故在行走跌倒时身体受到扭转轻微暴力就可发生骨折。根据老年人跌倒史及跌倒后出现患髋疼痛、下肢活动受限及外旋畸形、站立和行走困难等临床表现，即可做到早期诊断；
此外，通过X线正、侧位摄片，可明确股骨颈骨折的类型和移位情况，是临床选择治疗方法的重要依据。由于老年患者多伴有心脑血管、糖尿病等内科系统疾病，脏器储备功能不足，需长期卧床的保守治疗易引发一系列相关并发症而提高患者的病死率[7]。因此，除了并存严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍手术耐受性差的老年体弱患者外，应尽早、尽快实施手术治疗，以避免发生卧床相关并发症和降低病死率。而选择合理科学的手术方案对及时恢复股骨颈血运循环、稳固复位效果、恢复髋关节功能，以及提升患者的生活质量具有重要意义[8-9]。
手术治疗老年股骨颈骨折的方式较多，每种手术方式均有相应的适应证、优势和不足。我们通过该项小样本前瞻性研究，探讨了人工股骨头置换术与空心加压螺钉内固定术的临床应用效果。结果显示，术后3个月时两种术式患者的髋关节功能优良率差异无统计学意义。虽然人工股骨头置换术的手术时间和术中出血量多于空心加压螺钉内固定。但前者术后下床时间更短，并发症更少，术后12个月时髋关节功能优良率更高。以上差异均有统计学意义。充分表明在严格掌握手术指征的前提下，人工股骨头置换术的治疗优势更多。其原因在于：(1)理想的股骨颈骨折内固定能够抵抗旋转应力、剪切力，同时还需要轴向的压应力，以有效促进骨折早期愈合。空心加压螺钉内固定术通过3枚空心螺钉排列方式具有稳定的生物力学，抗旋转、抗剪切能力显著，固定效果牢固可靠。不仅手术操作简单、术中对组织的剥离范围小、创伤较轻，而且对股骨头血运影响小。同时通过髋周肌群的收缩使螺杆保持轻微滑动，将股骨颈骨折处受到的一部分应力转化为轴向应力，使骨折两端贴合更理想，动力加压作用突出。加之中空结构利于关节囊内压力的降低，改善股骨头血供，利于骨折的早期愈合和减少股骨头坏死发生。故其骨质流失更少，手术时间更短，创伤更小，近期效果良好[10]。但对于患有骨质疏松的老年患者，加压空心螺钉易出现松动、退钉、股骨头缺血坏死等并发症；
与人工股骨头置换术相比，患者术后卧床时间较长，相关并发症风险高而影响远期效果。(2)人工股骨头置换术采用人造材料替换受损的股骨头，术后患者可尽早离床活动和开展髋关节康复训练，不仅降低了深静脉血栓形成、呼吸道或尿路感染等因长期制动引起的并发症，而且避免了术后骨折不愈合及股骨头坏死等风险，有利于提高远期效果[11]。但术中取出受损股骨头及安置人工假体等操作较为繁琐，手术相对创伤程度重，因此对患者的全身条件要求较高，故不宜用于对手术耐受性差的高龄患者[12]。
综上所述，治疗老年股骨颈骨折采用人工股骨头置换术和空心加压螺钉内固定术均有近期确切效果，其中人工股骨头置换术的手术时间和术中出血量较多，但并发症少、术后康复时间短，而且远期髋关节功能优良率高。可根据患者病情、自身条件，以及术者经验等综合评估，选择个体化治疗方式[13]。
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