张于凤，李 辉，李晶晶，刘 焱
新疆维吾尔自治区人民医院放射影像中心，新疆 乌鲁木齐 830001
胃间质瘤（GST）是一类起源于胃间叶组织的肿瘤［1］，其发病率较高且趋于年轻化，术前预测其危险程度可为临床医生治疗提供有用信息［2-3］。双源能谱CT可获得多模态参数分析病灶，能够实现能量分离和单光子计数技术，且图像信噪比较好［4-5］。能谱CT在胃间质瘤中的应用主要侧重于危险度的分级。Ki-67同样与胃肠道间质瘤的恶性风险程度相关，文献报道，胃肠道间质瘤复发概率随Ki-67的表达增高而增高［6-7］。Ki-67存在于G1、S和G2期的活跃增殖细胞中，是肿瘤细胞增殖相关的重要核标记，且能通过病理方法进行计数测量。有学者对部分能谱参数与GST的Ki-67表达的相关性进行研究，但缺乏能谱斜率、临床特征等参数；
且不同研究报道中，部分参数与GST的Ki-67表达的相关性不具有一致性。目前尚未有研究对能谱CT多模态参数及临床参数与GST的Ki-67表达的相关性进行综合分析及归纳。本文将研究能谱CT多模态参数及临床特征参数与其独立危险因子Ki-67表达相关性，从而量化肿瘤的恶性潜能，进一步达到术前预测的目的。
1.1 一般资料
回顾性分析2019年9月～2022年4月于我院经术后病理证实的34例GST患者资料。纳入标准：临床、免疫组化等资料完整；
无对比剂过敏史，检查前均签署知情同意书。排除标准：图像不清晰；
未于本院进行手术切除及免疫组化Ki-67的分析者；
合并胃癌者。本研究共纳入34 例患者，其中男13 例，女21 例，年龄19～78（59.4±10.9）岁。本研究经医学伦理学审查通过。
1.2 检查方法
设备采用：Siemens Somatom FLASH双源CT机及配套的Siemens MMWP后处理工作站。试剂采用碘海醇对比剂。参数设置：A、B管球分别为140 kVp、178 mAs和100 kVp、230 mAs，视野32 cm。余同平扫参数：120 kV，螺距0.7、0.5 s/r，准直器的宽度128 mm×0.6 mm，重建层厚1 mm，间距0.7 mm。嘱咐患者提前6～8 h禁食、禁水，于检查前15～30 min饮用温开水800～1000 mL。设置能谱CT扫描模式，扫描范围设置为从肝脏顶部到耻骨联合上方，扫描获取100 kV、Sn 140 kV及融合比M0.5的融合图像，将图像上传至后处理工作站。
1.3 图像处理
采用Siemens MMWP 工作站，将双能量薄层（100 kV）图像调入双能量选项卡，选择Abdomen选项，启动肝脏VNC模块。选中双能量圆形ROI按钮，放置感兴趣区，获得碘值（IC）。ROI的选取控制勾画区面积在0.3～0.5，尽可能的包含实性成份，避免脂肪和钙化干扰。标准化碘值（NIC）为感兴趣区IC值/腹主动脉IC值。放置感兴趣区，再启动单能模块，可以生成能谱曲线。在腹部肿瘤的能谱扫描的相关研究中，可以发现单能量值中70 keV下病灶的对比度及信噪比均最佳，因此本研究从能谱曲线上获取70 keVCT值作为参数。能谱斜率为（40～90 keVCT）/50。对检查图像的判别、感兴趣区的勾画的过程及各组数据测量均是由住院医师独自测量1次，高年资医生独自测量1次，并计算组内误差，如误差较大，则再次测量确认。
1.4 Ki-67表达的测定
Ki-67细胞核经过免疫组织学方法标记后核呈棕黄色，阴性细胞则呈淡蓝色，从而使Ki-67细胞突显。病理科计算Ki-67百分比的方法是借助高倍显微镜，在200 倍视野背景下，随机选取10个视野，计数Ki-67阳性细胞/总的细胞数作为最终的计算结果。依据文献［8］关于GST大宗样本调查结果中所使用Ki-67百分比为标准，以6%为分界值，将Ki-67的百分比≥6%的纳入高表达组（n=15）；
Ki-67的百分比＜6%的纳入低表达组（n=19）。
1.5 统计学分析
使用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验，当样本满足n＜40或T＜5条件，则采用Fisher确切概率检验；
计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内相关性采用组内相关系数（ICC）表示，ICC＞0.75相关性较好，ICC＜0.75表示相关性较差。采用Pearson进行相关性分析。采用ROC曲线分析鉴别诊断的效能情况，计算AUC。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者临床特征参数与高低表达组的相关性检验
34例患者的GST临床特征参数与Ki-67高低表达组Fisher确切概率检验结果如下。直径、年龄与GST Ki-67高低表达组具有相关性（P＜0.05），其余参数与Ki-67高低表达组无相关性（P＞0.05，表1）。
表1 患者临床特征与高低表达组的相关性检验Tab.1 Correlation test between clinical characteristics and high and low expression group(n)
2.2 两次测量结果的一致性比较
两位不同医生测量的各组参数的组内一致性比较结果显示，GST Ki-67低表达组的静脉期、延迟期能谱斜率组内具有一定差异性（ICC＜0.75），需再次测量确认；
其余各组参数组内差异性较小（ICC＞0.75，表2～3）。
表2 高表达组各参数测量结果的一致性比较Tab.2 Consistency comparison of measurement results of each parameter in the high expression group(Mean±SD)
表3 低表达组各参数测量结果的一致性比较Tab.3 Consistency comparison of measurement results of each parameter in the low expression group(Mean±SD)
2.3 高表达组与低表达组各组参数差异性比较
三期高、低表达组的70 keVCT值、NIC值、能谱斜率值测量（图1）。延迟期能谱斜率值组间差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组参数组间差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。
表4 高表达组与低表达组各组参数差异性比较Tab.4 Comparison of parameter differences between the high expression group and the low expression group(Mean±SD)
2.4 各组参数值与GST的Ki-67 表达相关性分析
动静脉期70 keVCT值、三期NIC、动脉期能谱斜率与GST的Ki-67表达呈正相关关系（P＜0.05）；
延迟期70 keVCT值、静脉期能谱曲线斜率与GST的Ki-67表达呈负相关关系（P＜0.05，表5）。
表5 各组参数值与GST的Ki-67 表达相关性分析Tab.5 Correlation analysis between each parameter value and Ki-67 expression of GST
2.5 各组参数值预测GST的Ki-67表达的ROC分析
动静脉期70 keVCT值、三期NIC、动脉期能谱斜率预测GST的Ki-67表达的效果较好，其中静脉期NIC的AUC值最高为0.984。延迟期70 keVCT值、静脉期能谱曲线斜率与GST的Ki-67表达呈负相关关系，故其正向预测效果较差（AUC＜0.5，表6、图2）。
表6 各组参数值预测GST的Ki-67表达的ROC分析Tab.6 ROC analysis of Ki-67 expression predicted by each parameter value of GST
能谱CT在胃间质瘤中的应用，在国内已用数年［9-10］，但主要研究能谱CT参数与GST危险度分级的关系［11-12］，对能谱CT应用于胃间质瘤的免疫组化的研究较少［13-14］。Ki-67作为具有可测性的单克隆抗体增殖标志物，反映了肿瘤细胞增殖活性及肿瘤恶性程度,对临床工作具有重要意义［15］。本研究主要探索能谱CT多模态参数联合临床特征参数对GST的Ki-67表达的预测价值，发现患者直径、年龄与GST的Ki-67表达的具有相关性，伴随着GST的Ki-67数值的增高，患者直径、年龄有增高的趋势。
在腹部肿瘤能谱CT扫描的相关研究中，可以发现单能量值中70 keV下病灶的对比度及信噪比均最佳［4］。本研究得出当Ki-67表达指数增高时，动脉期、静脉期70 keVCT 值同样呈现增高的趋势。可能原因是当GST的Ki-67表达增高时，GST恶性潜能增加，肿瘤体积增大且会侵犯邻近的组织，供血血管丰富且增粗，导致动脉期、静脉期70 keVCT值呈现增高的趋势。GST的Ki-67表达增高时，延迟期70 keVCT值反而减低。可能原因其一延迟期随着GST的Ki-67表达指数越高，其增粗迂曲的血管内血供反而出现匮乏，同时伴随着细胞较多坏死、囊变，以致高表达组延迟期70 keVCT值反而较低；
另一原因可能是GST的Ki-67低表达组的肿瘤多为实质性成份、细胞致密，因此延迟期强化程度反而降低缓慢。动脉期、静脉期70 keVCT值与GST Ki-67表达的相关性与既往研究［16］结果一致，而与文献［17］结果相反。既往研究显示，在平衡期中各组参数差异均无统计学意义［16］，本研究中延迟期的70 keVCT值与GST Ki-67表达呈负相关关系的结果可对既往研究结果进行补充。本研究数据并不能得出GST具有渐进性强化的特点，其强化的程度受多种因素的影响。
本研究采用病灶标准化碘含量NIC（病灶IC/同层面腹主动脉IC），最大程度上消除了个体化的差异、造影剂注入的差异及病灶累及范围的差异［18］。本研究结果显示，当Ki-67表达指数增高时，动脉期、静脉期NIC值同样呈现增高的趋势，这与70 keVCT值的研究结果一致，可能原因是GST的Ki-67表达较高，其恶性潜能更大，供血血管增粗、迂曲，有助于造影剂的代谢，所以GST的Ki-67高表达组NIC值明显高于GST的Ki-67低表达组。NIC与GST Ki-67表达的静脉期相关性系数略高于动脉期，由此可见静脉期NIC与GST的Ki-67表达相关性更强。以上结论与既往研究［16,18-19］结果具有一致性，但与另一研究［17］结果相反。延迟期NIC随GST的Ki-67表达增高而增高，与70 keVCT的强化不一致，但是其相关系数略低于静脉期的相关性系数，可能与延迟期其增粗迂曲的血管内供血匮乏，造影剂代谢变慢有关。
能谱曲线是将不同能量水平下，组织的单能量CT值连成曲线而构成的。从本研究的结果可以得出当Ki-67表达指数增高时，动脉期能谱曲线斜率同样呈现增高的趋势，这与70 keVCT值的研究结果具有一致性。当GST的Ki-67表达指数增高，静脉期能谱曲线斜率反而出现了减低的趋势，这与静脉期70 keVCT值研究结果相反。延迟期的能谱斜率差异无统计学意义。
综上所述，直径、年龄与GST的Ki-67表达的具有一定的相关性。伴随GST的Ki-67表达指数增高，动静脉期70 keVCT值、三期NIC、动脉期能谱斜率均增高，延迟期70 keVCT、静脉期能谱斜率降低，延迟期能谱斜率差异无统计学意义。动脉期70 keVCT预测GST的Ki-67表达的相关性强度最大，静脉期NIC预测GST的Ki-67表达的诊断效能最高。但本研究仍有一定的局限性，包括收集的患者数量不够充足，ROI的勾画可能会造成系统误差，Ki-67测量受多种因素的影响，将在后续研究中对其进一步完善。
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