白丽兵 常文凯
腓总神经卡压综合征指腓总神经在腘窝至腓骨颈段受压，引起其支配区出现不同程度的肌无力及感觉障碍等症状和体征，是下肢最常见的卡压性周围神经疾病[1-2]。该综合征可发生于任何年龄段人群，但在成人男性中更常见。腓总神经卡压综合征通常会导致腿部、足踝部感觉性疼痛、麻木，足背屈无力，严重时表现为足下垂,造成严重下肢功能障碍，具有持续性和进行性加重的特点。目前，腓总神经卡压综合征的治疗方法仍存在争议。随着影像、超声、肌电图等辅助检查和手术技术的进步，腓总神经卡压综合征在诊断、治疗等方面有了可靠保障，在减少下肢功能障碍，促进术后恢复方面发挥着重要作用。本文对腓总神经卡压综合征相关研究进展进行综述。
L4～5及S1～2神经根出坐骨神经后，于腘窝上角分为胫神经和腓总神经，腓总神经于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌的两头之间绕过腓骨颈，与骨膜紧贴之后进入腓管。腓管主要为腓骨长肌起始部纤维与腓骨颈部所形成的骨纤维隧道, 腓总神经从中穿行，有学者将其称为腓骨长肌纤维拱[3]。腓总神经位于腓管中的长度约1 cm，在该处分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经于腓骨长、短肌间下行，其肌支支配腓骨长、短肌，于小腿下1/3处穿出深筋膜，形成皮支分布于小腿前外侧下部、部分足背和趾背。腓深神经经趾长伸肌和胫前肌间向下至踝关节前方， 长伸肌腱和伸肌支持带的深处，直至足背，伴足背动脉前行。腓深神经在小腿的分支到达前群各肌，并在足背分支至足背肌。有研究发现，从坐骨神经末梢到腓骨颈的腓总神经只有腘动脉供血，这样的血管排列可能会降低腓总神经对牵拉和挤压的抵抗力[4]。
病因涉及解剖因素和外在因素。
解剖因素：腓总神经在腓骨颈部紧贴于骨且位置表浅，周围软组织较少，移动性差，所以容易在该处受损。
外在因素：压迫性病因是最常见的原因[5]，还有许多因素也会导致腓总神经卡压。创伤性原因包括胫骨平台骨折、腓骨颈骨折造成关节结构紊乱，骨痂形成过程中直接或间接地对腓总神经形成压迫。严重的膝关节脱位及踝关节内翻损伤、撕裂伤和直接钝性损伤等可使腓总神经受到突然的牵张或压迫而受损,受到损伤的腓骨长肌纤维弓发生组织变性也可导致本疾病发生[6]。医源性原因包括下肢手术、石膏固定、加压包扎等所致腓总神经受压，导致急性足下垂[7-9]。减肥或疾病导致的皮下脂肪减少也可能造成神经卡压[10]。习惯性交叉腿部和长时间下蹲也是腓总神经卡压的风险因素[11]。此外，膝关节外侧副韧带损伤、股二头肌腱鞘囊肿、外侧半月板囊肿、腓骨外生性软骨瘤等也是病因之一。
腓总神经卡压综合征患者起病较缓慢, 除局部肿物引起外,一般均有外伤史。临床表现为小腿前外侧伸肌麻痹,出现踝背伸、外翻功能障碍,呈足内翻下垂畸形。伸 、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。腓骨颈处Tinel征阳性通常被认为是诊断腓总神经卡压综合征的指标之一，但早期轻度者及重度者均可呈阴性[12-14]。腓总神经卡压综合征的诊断还可根据诊断性神经阻滞试验来判断[15]，即在腓总神经卡压部位向腓骨长肌注射利多卡因，若足部的背屈能力和感觉功能得到改善可帮助诊断，此外该试验还可预测手术成功的可能性。其他辅助诊断包括肌电图、超声检查、磁共振神经成像（MRN）检查。
4.1 肌电图检查
肌电图检查有助于临床医生评估腓总神经的运动和感觉功能，是诊断该疾病的金标准，对于确定损伤部位、损伤严重程度以及监测神经损伤后的恢复情况有一定作用[16]。此外，该检查对椎管内病变与坐骨神经病变具有鉴别作用。但是，因其是有创检查，患者较为抗拒，且该检查无法明确具体卡压部位及病因，缺乏对神经直观的形态学判断。
4.2 高频超声检查
随着高频超声技术的发展，通过测量神经横截面积、肿胀和血供情况等指标可直观判断神经形态和解剖结构变化，同时还有助于临床医生判断神经受压的原因[17]。有学者以神经横截面积为参考标准，发现高频超声检查判断神经损伤的敏感性和特异性分别为92.7%和93.2%[17]。神经受压的超声图像可表现为患侧神经较健侧增粗，回声降低，内部结构模糊不清，神经干受压处变细。同时超声检查可以显示神经卡压的影像学变化，其表现明显优于肌电图。有研究显示，高频超声检查还可对腓总神经卡压的预后进行预测，腓总神经显著增粗是腓总神经恢复不良的预测因素，而正常或轻度增粗的神经是神经改善的有利预测因素[18]。超声图像出现改变的神经节段越大、越长，预后越差。超声检查还能为进一步治疗提供影像学支持，因其具有诸多优点，可作为周围神经卡压的常规检查方法。
4.3 MRN检查
1992年，有学者引入MRN检查[19]，这是一种优于磁共振成像的检查技术，随着技术进步，越来越得到临床医生青睐。MRN检查可以显示被测神经的信号变化，明确神经受压位置，以及是否发生神经周围解剖结构改变。MRN检查的软组织对比度高，有利于显示神经异常信号，且能显示肌肉的失神经改变[20]。MRN检查对腓总神经卡压综合征的早期诊断具有重要意义，然而无法用于神经轴突生长和神经传导能力的检测，对技能掌握和仪器要求严格，检查价格昂贵，这些原因导致该技术临床应用受到限制。
4.4 X线及CT检查
膝关节X线及CT检查对神经敏感性较差。由于腓总神经非常接近腓骨颈部，使其容易受到直接创伤以及来自软组织和骨源压迫所致的继发性损伤，CT检查可用于进一步评价骨组织异常，对神经卡压的鉴别诊断有重要意义。
5.1 非手术治疗
腓总神经卡压综合征除由症状较重、局部肿物、骨折术后瘢痕压迫等导致外，其他原因导致者均可先试行非手术治疗。随着时间推移，神经的部分或全部功能通常会恢复[5]。非手术治疗方法包括休息、理疗、伸展或按摩、低频超声波、低频脉冲信号治疗[21-22]、肌电生物反馈治疗、静磁场治疗等[23]。非甾体类抗炎药和皮质类固醇肌肉注射、局部封闭、规律服用营养神经药物、使用矫形器等也是保守治疗的方法。保守治疗的同时应每月进行电生理学检查及临床检查，以监测病情的变化。对于保守治疗3个月无效者、难治性病例、有压迫性肿块及严重传导改变的病例，应及时考虑手术治疗[5]。
5.2 手术治疗
保守治疗的持续时间目前仍存在争议，从几天到几年不等[24-26]，但大多数学者认为应该尝试至少3个月，因为神经功能的改善可能需要长达6个月的时间[26]。如果患者没有表现出临床改善的迹象或运动功能丧失进展迅速，且肌电图或神经电生理检查表明存在严重的传导损失或运动神经紊乱，应考虑手术治疗[23]。
手术治疗腓总神经卡压综合征效果良好[27-28]。传统手术方法有腓总神经松解术（神经内松解、神经外松解）、神经移植、神经转位、肌腱转位和踝关节融合术等。此外，新鲜人羊膜可用于修复周围神经损伤[29]，因其组织中含有丰富的间充质干细胞和上皮细胞，具有促进神经、轴突和髓鞘再生的多种生物学功能，起到了良好的效果。而植入式神经刺激设备因价格昂贵，技术未成熟，尚未得到普遍应用[30]。
5.2.1 神经松解术
对于除神经节肿物压迫外的大多数首次接受手术治疗的患者，建议采用显微外科技术行神经内松解术或神经外松解术[31]。对于肿物压迫的腓总神经，行肿物切除的同时行神经松解术。松解神经后，术中给予电刺激持续10 min,这对于连续性尚存而瘢痕严重的受损神经有较好的疗效[32]。文献报道，神经松解术的治疗效果良好。研究显示，高达97%的病例术后功能恢复明显[33]。神经松解术后建议早期活动以减少瘢痕粘连，因为瘢痕粘连可能影响神经滑行，进而影响手术的结果和疗效[34]。Ducic等[35]的研究表明，较小的切口不仅美容效果好，而且不易出现伤口愈合问题，以及瘢痕挛缩和深度瘢痕组织形成等并发症。通过较小的切口进行显微外科神经松解手术有诸多好处，因此显微外科技术辅以小切口的手术是较好的选择。
5.2.2 神经移植和神经移位
神经移植、神经移位及端端缝合术适用于神经减压不成功、神经恢复预后不佳或者存在神经节肿物的患者，这些手术方式可恢复神经和下肢的部分功能。
神经移植又分为自体移植和同种异体移植，自体移植最常用的是腓肠神经移植。需要注意的是移植神经长度最好不超过6 cm，否则将导致较差的结果[33]。与所有同种异体组织移植一样，同种异体神经移植需要采用全身免疫抑制，因此限制了其广泛应用。在神经卡压严重，神经松解术未起作用，以及神经移植物需大于6 cm时，神经移位是可供选择的术式。2004年，Bodily等[36]证实了神经移位的可行性，其有效性也得到证实。神经移位通常选择距离腓总神经较近且均源于坐骨神经的胫神经分支[37]。此外，切除明显变性的神经组织以及神经瘤后，进行端端缝合修复，是另一种可行办法。Kim等[33]的研究显示，端到端神经缝合修复的病例中，84%功能恢复到3级或更好。当然，无论是神经移植还是神经移位都会造成其他部位的肌肉萎缩和感觉异常。
5.2.3 胫后肌腱转位及其变异术式
胫后肌腱转位及其变异术式是治疗腓总神经卡压综合征所致足下垂畸形的金标准手术方法[38]。目前，对于进行手术的时间仍有争议。Vigasio等[39]建议，患者应在最初损伤后或行神经松解术后等待约1年，以观察神经恢复情况。还有学者建议，胫后肌腱转位应该在最初损伤后的3～4个月就考虑，以防止出现明显的马蹄挛缩和踝关节背屈肌萎缩，并将肌腱转位与神经修复和（或）移植手术相结合，以促进神经纤维再生[40]。Ho等[41]建议，对于发病2年以上或神经松解术无效的患者，在显微外科操作下使用神经移植和肌腱移位来恢复足的部分功能。多项研究表明，胫后肌腱部分或全部转移至足背可以达到令人满意的功能结果，术后踝关节的力量及活动度明显改善[42-44]。胫后肌腱移位及其变异手术虽然是治疗足下垂的合理选择，但存在不少并发症，如足外翻畸形、关节炎和扁平足[45]。由于腓总神经卡压综合征患者主要为年轻男性，从心理上不易接受一期手术进行早期肌腱转位与神经移植或神经移位相结合，所以建议一期手术时先行神经松解术。
腓总神经卡压综合征是较为常见的周围神经卡压性疾病，早期诊断并经过治疗后，多数患者可获得满意结果，但是部分病例应考虑显微外科手术治疗。显微外科技术具有损伤小、愈合快等优势，但对于操作者技术要求较高，最好由资深的显微外科医生操作。随着影像技术的进步，能更精准定位神经卡压部位，准确松解卡压神经，缩小手术切口，减轻手术带来的损害，同时提升疗效。随着医疗技术不断进步，会出现越来越多安全可靠的治疗方法，为腓总神经卡压综合征患者带来福音。
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