河北中医学院第一附属医院
王雅倩 曹 桦 梁笑妍△ 薛田雨 李 星 张 霞 王 斌 刘启泉(石家庄 050011)
提要 研究全国名中医刘启泉主任医师基于“土滞”治疗腹泻型肠易激综合征(IBS-D)经验。IBS-D是一种常见的身心疾病,近年来发病率呈逐年增多趋势,临床表现为腹泻、排便习惯的改变等。其发病多与脑肠轴功能紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴亢进、肠道菌群失调等因素相关。刘师认为IBS-D病位在大肠,脾虚为发病之根本,“土滞”为本病的关键病机，并且与肺肝肾密切相关,以脾胃为侧重点，兼顾肺肝肾,治以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补益脾肾之法，疗效满意。
肠易激综合征(IBS)是最常见的功能性胃肠病之一,主要表现为腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状改变[1],根据患者临床表现,罗马Ⅳ标准将其划分为4种亚型：腹泻型肠易激综合征(IBS-D)、便秘型肠易激综合征、混合型肠易激综合征、肠易激综合征不定型[2],IBS-D临床表现为腹痛、腹泻、排便习惯和改变,伴有睡眠障碍等胃肠外症状,根据其临床表现,IBS-D属于中医“腹痛”“泄泻”范畴。研究表明,IBS-D的发病多由脑-肠轴功能失调、肠道菌群失调等因素所致。目前西医治疗多以止泻药、解痉药、抗抑郁药等对症治疗[3]。但该病病程长且难治愈,严重影响患者的生活质量[4]。中医在治疗IBS-D方面,具有疗效好、不良反应少等优点[5]。现代医家认为IBS-D的病机为枢机不利,肝郁脾虚、脾肾阳虚[6-8],刘启泉主任医师认为,IBS-D病位在大肠,脾虚为其发病之根本,“土滞”为本病的关键病机,并且与肺肝肾密切相关，刘师提出从“土滞”论治IBS-D，临证注重从脾入手,以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补脾益肾4法疏达中焦气机以培土通滞。
刘启泉主任医师，为首届全国名中医，第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40载,擅长治疗消化系统疾病,对于治疗IBS-D的临床治疗有丰富经验,现将刘师基于“土滞”治疗IBS-D经验研究分析如下。
“土滞”即表示脾胃气机凝滞,一身之气周转不畅通、不能正常运行、气津四布无力的病理状态。滞,《说文解字》云：“凝也。从水带声。”《辞海》对“滞”定义为凝积,不流通,不灵活之意。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已；
非升降,则无以生长化收藏。”肌体的正常运化离不开气机的升降出入,脾居中土,为气机升降的枢纽,若气机凝滞失于正常运化,则会有病态表现。如《医碥》言：“肝主升,肺主降……升而不致于浮越,降而不致于沉陷,则属之脾，中和之德之所主也。故曰脾胃居中,为上下升降之枢纽。”若脾失升发,胃失和降,则土气凝滞郁结,气机运转不利。刘师认为，中焦气运不畅为IBS-D发病的核心病机，故提出从“土滞”论治IBS-D。
2.1 中枢失职，脾胃气滞 脾主运化，水谷精微及全身气机的正常运行均赖于脾胃正常运化，《素问·刺法论》载“勿饱食,勿食生物,欲令脾实,气无滞饱”,肥甘之品酿生痰湿,生冷之品损伤脾胃,饮食不节等因素常导致脾胃功能减弱，气机运化不利而“土滞”，如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”若土滞气机运转不畅，则难以将水精上输于肺，反成湿邪滞于中焦，谷物与水湿一同泻下，发为泄泻。中焦气机斡旋失常，气机升降失调，形成“土滞”，因此，脾为IBS-D发病的根本，土滞是IBS-D 的直接病机，又是致病因素。
2.2 肝木不达，克伐脾土 肝主疏泄，土得木而达，脾胃气机升降赖于肝之疏泄。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气，以疏泄之，而水谷乃化；
设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”情志不畅，肝气失疏,易横逆犯脾[9],克伐脾胃,使气机流转不畅,土滞而气之运转不利，水谷不化，发为泄泻。肝失疏泄为IBS-D发病的重要原因。
2.3 肺失宣肃，反制于土 肺主一身之气, 肺主宣发肃降，水液由脾上输于肺，再经肺宣降有序输布至全身。肺为娇脏不耐寒热,气候环境变化可致肺气不利,气津滞于中焦难以上行,布散失常,水液不循膀胱而走大肠,发为泄泻。
2.4 禀素体虚，运化乏源 肾阳温煦中土，蒸腾气化，使气机周流运转，水液输布有序。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾有调节水液的功能，若禀素体虚,或久病损及肾阳者，气化乏源,肾阳不足, 脾土失煦, 脾阳不振, 气机停滞于中焦难以周转运化，土滞而水津不布，水反为湿,谷反为滞，混杂而下遂成泄泻。
“土滞”为IBS-D的关键病机，刘师治疗IBS-D以自拟肠宁1号方加减(茯苓、薏苡仁、白术、陈皮、砂仁、柴胡、葛根),随症加减,个体化辨证，以通调五脏为大法，以脾胃为侧重点,兼顾肺肝肾,治以运脾化湿、疏肝清气、宣肺敛肠、补益脾肾之法。
3.1 化湿行滞，复其升降 中焦枢机不利,脾气失于输布津液,致水液代谢失常,湿邪停滞于中焦,临床表现多为：大便溏,食后脘闷不舒,倦怠乏力,纳呆,舌淡胖,苔白腻等症状。刘师认为“土滞”根本在于脾胃之气虚损,气机升降无力，但壅滞状态下应用补益之品通常使壅者更甚，刘师擅以运脾化湿之法,以求中焦脾胃运化畅达。以芳香药为特色，芳香药气香入脾,具有悦脾醒脾,化浊行气,开解郁滞陈气之效,有助于恢复脾的健运[10],此外,芳香药还可以缓解焦虑情绪[11],对于IBS-D伴焦虑患者具有良好的作用。常加佩兰、广藿香、厚朴等,藿香辛温,能解表散寒,其芳香之气可化湿浊,《本草害利》载藿香“温中开胃,行气止呕……为脾肺达气要药”,故具有通达气滞,恢复脾输布水湿的功能；
研究表明广藿香提取物具有减缓胃肠道蠕动运动、保护肠屏障功能等作用[12]。厚朴辛苦,燥湿消痰,下气除满,且厚肠胃止泻。刘师认为,二者兼具芳香之性,以化湿之用,一升一降,理气滞,除湿邪,土滞得通,脾胃功能得复。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“阴阳相得，其气乃行；
大气一转，其气乃散。”可在治疗后期酌加太子参、山药等补脾益气，助脾胃之气运转，以期袪湿之力更速。
湿阻日久,郁而化热,湿热内蕴,患者表现为腹泻、大便黏腻,口干口苦,舌红少津、苔黄腻,脉滑。《素问·阴阳应象大论》云：“其下者,引而竭之。”湿热下注肠腑,应因势利导,刘师多以利小便之法,引湿热之邪从小便出,较少应用大苦大寒之品,以防伤胃阴。喜用蒲公英,芦根,白茅根,败酱草等药清热利湿、清肠止泻。《雷公炮制药性解》云：“蒲公英,味苦甘,性寒……化热毒……散滞气。”蒲公英有清热解毒、利尿通淋之功,可利小便而实大便,又可行散土滞；
现代药理研究证实蒲公英植物体中含有多糖类、黄酮类、植物甾醇类、色素类、三萜类、挥发油类等化学成分,具有促进胃肠动力、调节肠道菌群等多种生物效用[13]。
3.2 理气通滞,疏土达木 肝失疏泄,木郁土滞，《医方考·泄泻门》所言:“泻责之于脾, 痛责之于肝。”肝失疏泄患者多具有腹胀，急躁易怒[14]，嗳气，太息，舌淡、苔白腻，脉弦等症状，疏泄木气以解横逆犯脾之滞，用药合痛泻要方加减，治以疏肝之法，刘师临证注重配伍，兼顾肝阴，肝为刚脏，体阴而用阳，应用大量疏散理气之品易辛散劫伤肝阴，如叶天士《临证医案指南》所云：“治厥阴以舒其用。”故多用药多以平和之品，如青皮、香附、白梅花、柴胡等。青皮、香附相须为用[15],青皮疏肝破气、消积化滞,《本草纲目》记载香附具有“利三焦，解六郁”,具有解郁通滞之功,且香附为血中气药，善走而守，不燥不散，二者同用，一气一血，一速一缓，可疏利郁遏之肝气。
气滞日久可化生火热,刘师转法治以清肝。《丹溪心法》所言：“气有余便是火。”土滞木郁者患病日久，气郁化火者多表现为：腹痛、腹胀、情绪急躁易怒，吞酸嗳气、肛门灼热,舌红、苔黄，脉弦数。治以疏肝清肝之法，常用夏枯草、黄芩、蒺藜等。《冯氏锦囊秘录》云：“夏枯草,味辛苦而性微寒，散结气而解内热，补肝血缓肝火。”夏枯草禀纯阳之气生,得阴气即枯，辛可散结，苦以泄热，具有良好的清肝火、散气滞功效。且现代药理学研究表明,夏枯草提取物能参与NF-κB、Bax/Caspase、AMPK/ACC等细胞信号转导通路,影响蛋白质如Caspase家族的表达、干扰细胞周期G1/S期及G2/M的转换等达到抗炎、抗纤维化、改善脂代谢、抗肿瘤等作用[16]。
3.3 宣散收敛,理肺调肠 肺气不宣，反制于土，气津不能上行滞于中焦，水谷一同泻下，发为泄泻，临床表现为：神疲气怯,气短懒言或伴有外感等症状。唐宗海《医经精义》言：“大肠之所以能传导者, 以其为肺之腑, 肺气下达, 故能传导, 是以理大便必须调肺气也。”刘师常以桔梗、防风、荆芥等清宣肺气以通土滞,配伍乌梅、诃子等止敛肠之品止泻。《神农本草经》记载桔梗具有主“腹满肠鸣幽幽”之功，药力疏通上行，提升肺脾之气，开水之上源,通利水道、补气渗湿止泻。既助肺气宣散,可引清阳上行，又可解表祛邪。防风味辛、微甘，性温，为风药之润剂，性升达而不燥烈，具升阳之效，又无伤阴之虞。现代药理学研究表明,防风可能通过干预p38激活、核转录因子-κB转录及雌激素受体表达,缓解肠道炎症反应、高敏状态等,从而达到治疗IBS-D的目的[17],常用剂量为6 g。此外,刘师用药注重升降相伍，应用宣肺之品的同时应用理气药与之相配伍,多以枳壳、佛手等降气之品，一升一降，共复肺之宣肃，使清阳升而不散，又可助浊阴下趋，升降得复，土滞得通，泄泻自瘥。《神农本草经》载五味子“强阴益男子精”,补中兼涩、酸甘化阴、敛肠止泻而不留邪。
若肺气不宣日久不愈，气郁化火, 循经下行于大肠，肠腑传导失司, 邪热迫使津液下行导致泄泻。表现为喘咳气促、痰黄、胸闷气急等症，加连翘、桑叶、桑白皮清宣肺气，以助肺气宣通，气津循序而行；
表现为干咳少痰、口干口渴、等肺阴不足者，可予百合、五味子等润肺养阴，以复肺之宣降之职，助中焦气机畅达不滞。
3.4 以补为通，顾护脾肾 土滞则一身之气失于升降斡旋，水谷精微布散无力，难以充养先天，肾阳亏虚，脾土失于温煦，水谷、水湿不得阳气温化并走于肠则导致腹泻[18]。临床表现为：晨起腹泻,遇冷加重，完谷不化，腰膝痠耎，形寒肢冷,舌淡胖、苔白等症。IBS-D易反复发作、久病伤及肾阳,治以温补肾阳,常用鹿衔草、杜仲等药温阳，鹿衔草入肝肾经，具有补虚、益肾、收敛止血的功效，其收敛之性亦可止泻，现代药理学研究表明；
以黄芪、山药、太子参等平补之品益气健脾,《雷公炮制药性解》言山药“味甘,性温无毒,入脾肺肾三经……止遗泄,定惊悸,除泻痢”。山药可平补脾肾之气、收敛止泻。山药的化学成分具有多种功效，如保肝、抗炎、免疫调节、降尿酸、抗肿瘤等治疗作用。刘师常以鹿衔草与黄芪配伍应用，黄芪擅健脾气以充后天，鹿衔草可滋肾阳以养先天，二者同用,使气化源泉充足，气机运化动力不竭，以复中焦升降之职，复肾阳温煦之功，使得中焦气机流畅，土滞通则IBS-D可愈。脾肾虚损较甚者，脾气失于固摄，肾气失于封藏，可出现下陷而成脱肛，刘师治以葛根、升麻等升提药，二者直入阳明, 共奏升阳举陷止泻之功。
黄某,女,55岁,2021年4月15日初诊。主诉：腹泻1年,加重3个月。现病史：患者于1年前因情志不畅出现腹泻，曾就诊于社区医院,服用左氧氟沙星、蒙脱石散等药，治疗效果不明显。现主症：腹痛、腹泻,大便4～6次/d,大便黏腻,有排不净感，口干口苦，食欲不振，纳少，寐差，入睡困难，夜间起夜2次，情绪低落，舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。查体：腹平坦，全腹触之柔软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，肠鸣音活跃。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；
中医诊断：泄泻(证型：肝郁土滞，湿热内蕴证)。治则：疏木通滞、清热化湿。处方：茯苓、醋香附各20 g，葛根30 g，柴胡10 g，麸炒白术9 g，砂仁12 g，诃子20 g，炙甘草10 g，夏枯草、青皮各15 g，防风6 g，蒲公英20 g，藿香6 g，仙鹤草、白茅根各15 g，枳实10 g。共7剂,水煎服,分早晚2次服用。并嘱患者调节情绪,适当增加户外活动。二诊：2021年4月22日，患者大便次数较前减少,3～4次/d，大便黏腻,仍口干口苦，舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。于上方基础上加芦根30 g,佩兰12 g,共7剂,煎服法同前。三诊:2021年4月29日,患者症状明显改善,偶因情绪不佳而反复,大便仍不成形，1～2次/d，便质偏稀,舌黯红、苔薄黄，脉弦。于二诊方基础上加五味子10 g，厚朴12 g，共7剂煎服法同前。四诊：2021年5月6日,诸症减轻,患者因长期不能治愈的症状大减，心情愉悦，排便正常，稍有乏力，舌黯红、苔薄白，脉弦细。在三诊的基础上去蒲公英、加黄芪、鹿衔草各15 g,共14剂，煎服法同前。患者继续服药1个月后基本恢复正常,半年后电话随访病情未反复。
按：患者老年女性，因生活琐事导致焦虑抑郁,肝气郁滞，横克脾土，脾虚运化功能下降，气机不畅而成“土滞”,发为泄泻,湿阻日久化热，湿热蕴结，故患者口干口苦,下注肠腑，故排便时有排不净感，舌苔黄腻，脉弦滑。嘱患者适当增加户外活动以缓解其焦虑情绪，以疏解肝木之郁。方中以麸炒白术益气健脾,藿香、砂仁运脾化湿,以柴胡、青皮、香附、枳实疏肝行气以通土滞,以夏枯草疏肝清气,以蒲公英、白茅根清热利湿,防风宣肺升清，以诃子、仙鹤草收敛止泻,炙甘草调和诸药。二诊患者仍口干口苦,加芦根、佩兰以增强清热利湿之功；
三诊患者排便次数减少,但大便仍不成形,予厚朴下气厚肠，调畅气机，五味子收敛止泻。四诊患者排便基本正常，稍有乏力等气虚表现，予鹿衔草、黄芪补益脾肾，诸药合用健脾利湿，疏畅气机。
IBS-D为临床常见的身心疾病,与中医学“泄泻”相对,随着时代发展,生活方式以及生活环境是IBS-D的重要致病因素,“土滞”为其发病的核心病机，其病位在大肠,根本在脾。在IBS-D治疗过程中，刘师从疾病本源出发，谨守病机，并应用于该病治疗中，注重病情变化，随症治之，并根据患者临床表现及患者自身特点灵活加减化裁，配伍严谨,以达到治疗IBS-D的目的。
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