汪柏宇，马影蕊
（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳，110847；
2.辽宁中医药大学附属医院护理部，辽宁 沈阳，110000）
世界卫生组织（WHO）将年龄≥60岁的人口超过10%作为人口老龄化的标准，并成为普遍的国际共识［1］。近年来，国内老龄人口数量增加迅速，人口老龄化程度进一步加深。如何做到健康老龄化［2］，已然成为人们关注的焦点。衰弱作为一种临床综合征，是老年人生理储备减少和功能失调引起的脆性增加、自稳能力降低，可反映老年健康状况的差异［3-5］。目前，营养干预作为衰弱患者非药物干预措施之一，越来越受到关注［6-7］。本文主要对国内外衰弱老年人营养评估及干预措施进行综述，旨在为早期预防和改善老年衰弱的发生发展提供依据，并为进一步开展老年衰弱管理及相关研究提供借鉴。
1.1 现代医学对老年衰弱的概述
20世纪60年代末，美国约翰霍普金斯大学Fried博士等［8］在一项针对社区65岁及以上人群的前瞻性观察性研究中，首次使用“无法独立应对不良事件”描述衰弱人群。1978年，美国老年联邦会议正式提出frailty（衰弱）这一概念［9］。目前现代医学对衰弱的概念分为广义和狭义［10］，广义的衰弱是指多个系统的储备能力下降。狭义的衰弱是侧重于生理性的脆弱状态，如躯体衰弱、肢体功能衰弱、精神/认知衰弱等。衰弱这一概念被引入中国后，被翻译为“脆弱”“虚弱”“衰老”等多种表述［10］。目前，大多学者把“frailty”译为“衰弱”［11］。
1.2 中医对老年衰弱的概述
《内经》［12］最早提出衰老理论，《素问·上古天真论》中阐述随着年龄增长，人体逐渐出现衰老的规律［13］。《养老奉亲书》［14］将年老之人，出现的精神衰减、功能失用、百病易生、宿疾时发等状态称为老年常态。但古籍对老年衰弱并无相对应的中医症候名称，有学者指出老年衰弱者表现出的行动缓慢、体力活动减少［15］与“痿证”所表现出的肢体筋脉迟缓、软弱无力［16］类似，结合文献研究，使用“衰老病”作为新的命名纳入中医体系［17-18］。
2.1 现代医学对老年衰弱的评估工具
衰弱由于诸多因素影响，需要及时识别和干预［19］，但目前尚没有公认的金标准。国际上普遍使用Fried衰弱表型（FP）、FRAIL量表、衰弱指数（FI）、埃德蒙顿衰弱量表（EFS）评估老年衰弱情况。
2.1.1 FP：FP量表是2001年由FRIED［8］提出采用国际体力活动问卷（IPAQ-SF）评估，将体重下降、握力减低、易劳累、步速减慢、身体活动量低作为诊断衰弱的标准。2020年，国际虚弱和肌肉减少症研究协会（ICFSR）制定《衰弱患者在初级保健中的筛查指南和管理》提出：FP可以预测老年人失去劳动能力或死亡等情况，已经成为老年人初级保健筛查工具［20］。该表信效度较高，应用广泛，但未将情感、认知等作为诊断依据。
2.1.2 FRAIL量表：FRAIL量表是2008年由国际营养、健康和老年工作组专家［21］提出，将疲乏、不能上一层楼梯、不能走500m、患五种以上疾病、体质量下降作为诊断衰弱的标准。该量表可通过线上如打电话、视频等方式进行检测，可节省人力物力财力等。相较于FP量表，FRAIL量表操作更加方便，能够快速识别衰弱，更适合在社区中推广应用［22］。
2.1.3 FI：FI是2002年由Mitnitski等［23］基于“累积健康缺陷”理论［24］所开发的衰弱评估工具，对衰弱进行分梯度的描述。该工具的特点为纳入的健康指标及个数没有统一的标准，维度包括疾病、心理、自理能力、社会参与度等［25］。该工具是对整体进行描述，累积的健康问题越多，衰弱程度越严重、不良结局风险越高［26］。FI从整体角度进行评估，结果较为客观，具有较高的稳定性和有效性，近年被广泛用于各类人群中的衰弱评估［27］。
2.1.4 EFS：EFS量表是由ROLFSON等［28］提出的等级评定量表，包括认知功能、总体健康水平、功能依赖、社会支持、用药、营养、情绪、失禁、功能表现，共9个维度11个条目。该量表属于自我报告式评估工具［29］，研究［30］发现EFS量表适合筛查社区高龄老年人的综合衰弱，能够较为全面的反映老年人的整体健康状况。
2.2 中医对老年衰弱的评估
衰弱的中医研究还处于初步阶段［31］。关欣等［32］学者以frailty index为框架，结合现有的临床衰弱量表CFS，初步构建以中医虚证及阴虚致实证为主的《中西医结合老年衰弱评估量表》，其中包括5项西医量表指标、1项多重用药情况指标、36项中医类别指标，具有较好的信效度。乔琳琳等［33］采用《中西医结合老年衰弱评估量表》评估住院患者衰弱状况，结果与国外量表的评估结局具有很高的一致性，能比较精准反应出老年衰弱者的情况，符合临床实际情况。目前《中医内科临床诊疗指南·老年衰弱（制定）》［34］通过临床望闻问切得到资料进行辨证，并将中医辨证体系中八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证相结合，结合文献及专家意见，将老年衰弱分为肾精亏虚证、气血亏虚证、脾虚痰湿证、五脏虚弱证、脾肾阳虚证。虽然指南已具备基本的条件和意义，但与之相关的证候学研究较少，后续还需进一步的研究证实。
营养不良是由于营养摄入不足导致的生理和精神功能减弱和疾病的临床结果受损的状态［35］。随着年龄的增加，机体合成蛋白质的能力减弱，营养摄入不足。张鑫［36］研究发现：1203例养老机构老年人中218例存在营养不良，占总人数的18.1%。欧洲老年人营养不良的患病率为14%～20%［37］。由此可见，营养不良在老年群体中较常见［38］。
肌少症是一种可能增加跌倒、骨折、身体残疾、死亡等不良后果的进行性、全身性骨骼疾病［39］，见于老年人和生命早期［40］。研究［41-42］表明，60～70岁老年人有20%患有肌少症，75岁以上人群患病率接近50%。目前已有研究证实，肌少症与内脏蛋白的消耗和老年衰弱的进展密切相关［43-44］。
营养不良与衰弱、肌少症之间相互关联、相互影响。衰弱与肌少症均以肌肉力量减弱和相应功能下降为主要特征。营养不良以机体消耗、免疫功能下降和器官萎缩为特征［45］。衰弱会导致营养不良，营养不良会导致机体免疫力下降、活动减弱、肌肉力量减弱，进一步加重衰弱［46］。研究［49］表明，高龄、营养不良的肌少症患者更容易发生躯体衰弱。由此，营养不良可以作为老年衰弱早期识别的指标。并且，通过改善老年人营养不良状况可以进一步改善老年衰弱状态。
4.1 营养素补充
4.1.1 蛋白质：多项研究［48-49］表明，老年人蛋白质摄入量增加与衰弱患病率降低有关。在《亚太地区老年衰弱管理临床实践指南》中，将为衰弱老人补充蛋白质列为“有条件的推荐”级别，但衰弱老人蛋白质补充实验基线不一致、缺乏补充上限。《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》［50］提倡，与年轻人相比，老年人的蛋白质的需要量更高，而衰弱患者合并肌肉减少时则需补充蛋白质0.89g/（kg·d）［45］。Paddon-Jones等［51］推荐老年人蛋白质的摄入量为0.8g/（kg·d），PROT-AGE［52］研究小组推荐老年人蛋白质的摄入量为1.0～1.2g/（kg·d），欧洲临床营养与代谢学会［53］推荐老年人蛋白质摄入量至少为1.2g/（kg·d）、营养不良者1.2～1.5g/（kg·d）。目前，国内对于老年衰弱患者通过增加蛋白质进行干预研究较少，国外对于蛋白质单独研究较少，与运动等其他干预方式结合研究较多。研究之间存在差异，可能与研究对象、身体情况、地区环境等因素有关。
4.1.2 维生素D：多项相关性研究［54-55］指出，维生素不足和缺乏与衰弱呈现负相互作用。Wong等［56］学者调查了4203 例澳洲老年男性，结果显示VD缺乏的老年人，患有衰弱的风险越高。国外一项实验性研究指出，老年衰弱者每天补充400IU的VD是安全且有效的［57］。VD改善老年衰弱情况的研究逐步成为衰弱领域探讨的热点，但目前国内大部分为综述类研究、相关性研究，还缺少大样本随机对照试验。
4.2 膳食结构
目前，地中海膳食结构与日本膳食结构被认为较合理［58］。西方发达国家的研究［59］证实，坚持地中海饮食的老年人中，衰弱的发生率减低。一项荟萃分析指出：富含蔬菜、水果和全谷物的膳食结构可以使衰弱的发生风险减低［60］。国内也有学者认为：低甜点、高粗粮、坚果类、水果类、蛋和颜色深的蔬菜组成的膳食结构更有利于衰弱的预防，而酒精类、加工肉食等组成的膳食结构是不利于预防衰弱的［61］。由于西方与东方的饮食文化的不同，膳食方案应该具体结合国内饮食习惯科学制定。
4.3 中医食疗
基于中医的衰老理论，肾为先天之本，生命之根；
脾乃后天之本，气血生化之源；
肾主藏精，脾主运化，若肾不藏精、脾胃受损，则可见衰弱之证。因此衰弱的发生与肾和脾密切相关［62-63］。虚证在治疗原则中提倡“药补不如食补”，《千金药方》中孙思邈认为，老年人的疾病，应该先进行食物的治疗方法，如果没有效果，在进行药物治疗［64］。研究［65］表明，先天或后天论治疗老年衰弱均具有显著疗效。
《中医内科临床诊疗指南·老年衰弱》指出不同的食物具有不同的调整脏腑阴阳的作用。《养老奉亲书》［66］中记载“五脏衰弱，全仰后天饮食以滋气血”，书中认为牛乳具有令人身体康强润泽，面目光悦，其志不衰的作用。曹廷栋强调老人食物应煮熟易消化，故推崇食粥。贺恋词等［65］学者，在社区中选取72例老年衰弱者进行RCT，结果显示药膳雌鸡粥可以有效改善社区老年衰弱患者的衰弱状态及营养状况。刘星等［67］选取哈尔滨市68例养老机构衰弱的老年人分为对照组和实验组，对照组给予日常饮食，实验组在日常饮食之上再加入补益肝肾药膳粥：如五彩虾仁粥、黑豆黑米粥，结果显示补肝益肾药膳粥可以补充蛋白质等多种营养素，能够有效改善老年衰弱状态。佟文琴等［68］学者将64例符合脾气虚证的老年人随机分为对照组和实验组，对照组给予日常饮食教育，实验组在对照组基础上给予药膳方：补虚正气粥，结果显示该药膳方对脾气虚证、倦怠无力的老年人具有调养作用。
目前，针对老年衰弱的中医营养干预方案的干预性研究较少，暂无明确的中医营养干预方案。且干预性研究在评估方法、研究质量、样本量等方面质量参差不齐，今后仍需要进行大样本多中心高质量的干预研究，来探寻中医营养干预对改善老年衰弱者的有效性。
综上所述，老年衰弱问题越来越引起重视，社区和临床工作的人员也更加重视老年衰弱情况，早期进行衰弱筛查，能有效减少衰弱导致的不良后果。除此之外，通过营养干预的方式改善衰弱老年人的情况，也已经成为国内外学者研究的研究热点，但国内的研究质量还需要进一步提高，具体治疗方法和效果有待更多高质量的研究来验证。相关研究者可从这一方面出发，延缓老年衰弱情况的发生，实现健康老龄化这一战略目标。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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