李会星，欧阳才国，吴振宇，秦玉刚，高 蔚
(航天中心医院肝胆外科，北京，100049)
肝血管瘤是临床工作中常见的肝脏良性肿瘤，发病率为0.7%～1.5%，其在中年女性群体中的发病率较高，男女比例约为1∶5[1]。一般情况下，肝血管瘤无任何临床症状，多由体检时行腹部影像学检查发现。随着瘤体的增大，会因肝肿大或压迫胃肠道出现右上腹隐痛不适、腹胀、食欲减退、嗳气等临床症状。少数因瘤体破裂出现急腹症。目前，对于无症状肝血管瘤以随访观察为主，但若在观察期出现血管瘤快速增长或出现明显的临床症状和(或)并发症时，则需进一步处理。其中，手术切除是肝血管瘤的首要治疗方法，术式包括肝段切除术、肝血管瘤剥除术[2-3]。近年，随着微创手术理念的飞速发展，腹腔镜下相关器械的不断创新及腔镜下操作技术的提高，腹腔镜下肝血管瘤切除术已成为治疗肝血管瘤的首选术式，其安全性、疗效已在临床实践中得到有效验证。而对于特殊肝段的肝血管瘤，腹腔镜下手术操作仍存在较高的难度与风险。本文通过回顾分析2018年1月至2022年1月航天中心医院肝胆外科收治并施行腹腔镜手术治疗的27例特殊肝段血管瘤患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜下肝血管瘤剥除术治疗特殊肝段肝血管瘤的安全性及有效性。
1.1 临床资料 收集2018年1月至2022年1月航天中心医院肝胆外科收治并施行腹腔镜手术的27例特殊肝段血管瘤患者的临床资料。患者均伴有临床症状，入院前经增强CT和(或)增强MRI等影像学检查诊断为肝脏血管瘤(图1)，术前肝脏功能Child-Pugh分级为A级。其中男8例，女19例，39～64岁，平均(51.8±4.7)岁；
血管瘤最大径8.6～15.2 cm，平均(11.7±2.3)cm。瘤体位于肝脏Ⅵ段、Ⅶ段11例，Ⅶ段8例，Ⅶ段、Ⅷ段5例，Ⅰ段3例。患者术前均签署手术知情同意书并接受腹腔镜下肝血管瘤剥除术，术后病理均诊断为肝海绵状血管瘤。
图1 肝血管瘤增强MRI(增强扫描期肝血管瘤呈由周边向中心渐进性强化特点)
1.2 手术方法
1.2.1 体位及Trocar布局 全麻后予以气管插管，留置中心静脉导管，调整患者体位呈头高脚低仰卧分腿位，右侧垫高。常规以平脐右侧约4 cm处建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作为观察孔，右侧锁骨中线平脐处穿刺12 mm Trocar，右侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺5 mm Trocar，腹中线剑突下2 cm处穿刺10 mm Trocar，腹中线脐上3 cm处穿刺5 mm Trocar。术者立于患者右侧。观察孔及操作孔位置根据患者体型、身高等适当调整，床位适当调整为右高左低，以便于暴露、操作舒适。
1.2.2 右侧入路 对于瘤体主体位于肝脏Ⅶ段或右侧尾状叶者适于采用此入路。超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带至第二肝门处，显露下腔静脉前壁，适当游离左侧及右侧冠状韧带。打开胃小网膜囊，Pringle法留置肝门预阻断带。离断肝结肠韧带、肝肾韧带、右侧三角韧带及右侧冠状韧带，分离过程中第一助手用小方纱兜住右下肝缘后向左侧或左上方牵拉，以协助暴露。将12 mm Trocar调整为观察孔，以更好地暴露术区，进一步分离右侧冠状韧带、肝脏裸区、肝后间隙及下腔静脉前腹膜，分离并离断部分肝短静脉，彻底游离右半肝。分离过程中注意保护右侧肾上腺及肾上腺静脉，避免损伤出血。同时，牵拉肝脏时避免纱布接触血管瘤表面，以免摩擦损伤血管瘤被膜导致出血。助手以鸭嘴钳钳夹肝脏边缘并向左侧牵拉暴露血管瘤于视野前方，超声刀沿血管瘤边缘离断肝实质，显露血管瘤壁与肝实质组织间隙，以超声刀结合吸引器沿瘤壁钝性推剥分离，遇脉管结构充分游离并确认其走行后再用Hem-o-lok夹闭并离断，至完整剥离血管瘤。而对于血管瘤位于肝尾状叶凸向右肝生长者，游离右半肝后进一步处理第三肝门处肝短静脉后，由下向上、由右向左沿瘤体边缘逐步剥离切除血管瘤。
1.2.3 前入路 对于瘤体主体位于肝脏Ⅷ段者适于采用此入路。常规Pringle法留置肝门预阻断带，离断肝圆韧带、镰状韧带，并适当离断左、右侧冠状韧带。因我院缺乏腔镜下超声设备，无法于肝表面精确定位血管瘤边缘及其周围重要脉管结构位置，我们常规于距肝外瘤体近侧边缘2～3 cm处肝表面标记预切除线，超声刀沿预切除线切开肝被膜，并由下向上、由左向右、由浅至深逐层切薄肝实质，寻至血管瘤壁后，再以钝性推剥法沿瘤壁与肝实质组织间隙进行剥离。
1.2.4 左侧入路 对于瘤体位于左侧尾状叶者适于采用此入路。调整体位左高右低，以超声刀离断左侧冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带后，进一步处理第三肝门处肝短静脉，充分游离后由下向上、由左向右沿瘤体边缘剥离切除血管瘤。注意操作过程中牵拉、剥离等动作应轻柔，避免撕裂血管或损伤血管瘤壁造成难以控制的大出血。完整剥离血管瘤体后，冲洗术区，仔细检查肝创面，渗血处用双极电凝或氩气喷凝止血；
存在血管破损出血或胆管破损胆漏处则以Prolene线缝合处理。剥离血管瘤过程中，为减少出血，常规控制低中心静脉压(0～4 cmH2O)，同时采用“15 min+5 min”的模式阻断第一肝门，即阻断肝门15 min后解除阻断5 min再行下一次阻断。
1.2.5 取出标本 经12 mm Trocar置入取物袋，切除的标本置入取物袋后剪碎并取出(图2)。于肝创面留置腹腔引流管两根，分别由右侧Trocar孔引出并固定。
图2 手术过程(A：离断肝肾韧带；
B：打开下腔静脉前腹膜；
C：以纱布条兜住肝右叶下边缘，牵拉协助暴露；
D：离断右侧冠状韧带；
E：分离肝裸区及肝后间隙；
F：分离并离断肝短静脉；
G：切开肝实质，寻找血管瘤被膜；
H：沿血管瘤被膜剥离；
I：完整切除肝血管瘤后肝断面；
J：取出标本)
1.3 术后处理 常规予以保肝、抗炎、止血、营养支持等治疗，监测血常规、血生化及凝血功能等指标变化，观察腹腔引流液情况。术后第2天拔除胃管及导尿管，并嘱患者适当下床活动、吹气球等，以促进胃肠道功能恢复，锻炼肺功能。当腹腔引流液呈淡血性或淡黄色且少于30 mL/d时予以拔除。
1.4 术后随访 出院时嘱咐患者于术后1个月复查血生化及腹部增强CT或增强MRI等影像学检查，后每间隔6个月复查一次。通过门诊复查或电话联系随访，了解患者复查结果。
1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数和百分比表示。
2.1 手术情况 23例成功施行完全腹腔镜下肝血管瘤剥除术，4例因术中出血较难控制而中转开腹，中转开腹率为14.8%。其中2例为剥离Ⅶ段血管瘤过程中损伤肝右静脉根部所致，1例为剥离尾状叶血管瘤过程中损伤血管瘤壁，另1例为剥离尾状叶血管瘤过程中损伤肝短静脉所致。无围手术期死亡病例。手术时间193～384 min，平均(258.4±49.2)min；
术中出血量100～1 000 mL，平均(466.7±235.7)mL。8例患者术中输注异体悬浮红细胞2～4 U，输注新鲜冰冻血浆400～800 mL。
2.2 术后恢复情况 术后住院7～15 d，平均(11.5±2.4)d。3例(11.1%)术后出现轻微胆漏，8例(29.6%)并发右侧胸腔积液，均经保守治疗后痊愈。术后肝功能恢复方面，早期血清转氨酶水平呈增高趋势，于术后第3～4天达到高峰，后逐渐下降至正常范围。无出血、肝功能衰竭、感染等严重并发症发生，患者均痊愈出院，无围手术期死亡病例。
2.3 随访情况 截至2022年5月，27例患者均接受随访，随访率为100%。患者均定期复查肝功及腹腔增强CT或MRI，转氨酶水平均正常且未见血管瘤复发。
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，发展缓慢，预后较好。在其发生发展过程中，后天性内分泌激素水平的变化对其生长起到促进作用[4]。同时，女性青春期、口服避孕药或怀孕等因素导致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增长[5-7]。瘤体较小时，患者一般无任何临床症状；
随着瘤体增大，当瘤体直径>5 cm时患者会不同程度出现右上腹胀痛不适、腹胀、食欲减退等临床症状。在巨大血管瘤中，少数患者可出现以血小板减少、消耗性凝血功能障碍为特征的Kasabach-Merritt综合征[8]。而极少数情况下可因外伤或自发性破裂导致腹腔内出血[9-11]。同时，也有少数患者因肝血管瘤位置特殊压迫第二肝门处肝静脉汇合部和(或)下腔静脉导致布加综合征，或因压迫胆道导致梗阻性黄疸。
目前，国内外对于肝血管瘤治疗指征的界定尚无统一的认识。在我国发布的《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》[12]中明确了肝血管瘤手术指征，指出手术切除是治疗肝血管瘤的首要治疗方法。随着微创手术理念的飞速发展及腔镜下操作技术的提高，腹腔镜下行肝血管瘤切除已成为治疗肝血管瘤的首选术式，其安全性、疗效已在临床实践中得到有效验证。相关临床研究表明，腹腔镜手术治疗肝血管瘤较传统开腹手术具有术中出血量少、术后并发症发生率低、康复快、住院时间短等优势[13-15]。本组术后平均住院(11.5±2.4)d，术后并发症为轻微胆漏及右侧胸腔积液，发生率分别为11.1%与29.6%，均经保守治疗痊愈，分析原因，考虑轻微胆漏主要与超声刀直接离断一些微小胆管相关，而右侧胸腔积液则与游离右半肝过程刺激膈肌导致反应性胸腔积液有关。无出血、肝功能衰竭、感染等严重并发症发生，与有关报道结论一致。
在术式选择方面，不同部位的肝血管瘤，所选择的术式不尽相同。对于血管瘤位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段者，行腹腔镜下肝左外叶切除术已成为标准术式[16]。而对于其他肝段的外生性血管瘤，则较多选择腹腔镜下血管瘤剥除术。因肝血管瘤呈膨胀性生长，在生长过程中挤压周围正常肝实质，于其周围形成一层纤维包膜，此纤维包膜与正常肝实质间存在一定的间隙，沿此间隙剥除血管瘤，利于更多地保留正常肝实质，降低术后出血、胆漏等并发症发生率[17-18]。既往对于肿瘤位于肝尾状叶者，因尾状叶周围毗邻肝静脉、下腔静脉等重要血管，且位置较深，难以暴露，使得此部位肿瘤的开放手术具有“术中出血多、术后并发症多、死亡率高”的特点，一度被认为是外科手术的禁区[19]。随着腹腔镜技术的不断发展及外科医师镜下操作技术的不断提高，位于肝脏右后叶或尾状叶的血管瘤行腹腔镜下剥除术得以开展，并逐步成为常规手术。这主要得益于腹腔镜手术的优势：(1)腹腔镜的视野放大效应，利于辨识肝内脉管结构、局部精细操作及止血；
(2)腹腔内高气腹压状态及控制低中心静脉压，有效控制术中出血；
(3)由足向头及腔镜镜头30°角视野，利于解剖第三肝门处的组织及肝短静脉；
(4)超声刀、双极、氩气等腔镜下能量器械及Hem-o-lok等的应用，使止血更加容易。但由于肝右后叶、尾状叶位置及其周围解剖的特殊性，在手术分离、暴露、切除过程中容易损伤较大静脉导致出血，止血难度大，且容易发生空气栓塞，这对于术者操作及助手配合仍是较大的挑战，对于团队的默契配合要求极高。
通过对我中心实施的27例腹腔镜下特殊肝段肝血管瘤剥除术进行归纳总结，笔者认为：(1)固定搭配、配合娴熟的手术团队是成功施行复杂腹腔镜手术的基础，尤其操作过程中遇到大出血等危急状况时，团队间的相互信任及有效配合极为重要。(2)磨刀不误砍柴工，充分暴露瘤体是保证手术顺利进行的重要前提。肝脏是一个富血供器官，内部管道结构错综复杂，术中常因损伤血管导致出血，而肝脏右后叶及尾状叶位置深、后，空间狭小，腔镜下缝合等操作难度较大。因此，切入肝实质前打开肝周韧带及下腔静脉前腹膜，游离肝后间隙及肝裸区，彻底游离右半肝，便于暴露瘤体，同时遇血管损伤出血时，空间宽敞易于止血。(3)心态平稳，动作轻柔。肝血管瘤组织较为柔软，尤其海绵状血管瘤，机械触碰牵拉等操作易致瘤体被膜损伤出血。因此游离右半肝的过程中需选择合适的操作器械牵拉暴露，同时力度需保持适中，避免过度牵拉导致被膜撕裂。我们常规选择肠钳或鸭嘴钳抬肝，适当分离后助手以条形纱布兜住右肝下缘向左上方牵拉，协助暴露术区以便于进一步分离。剥离血管瘤时，间断阻断肝门，用吸引器沿血管瘤被膜以吸刮的方式钝性剥离推进，以减少术区渗血，便于脉管结构的暴露。对于部分血管瘤壁与周围肝组织粘连致密时，牵拉、剥离等动作更需缓慢轻柔，以免撕裂血管或损伤瘤壁导致出血。遇脉管结构后切莫着急离断，待充分游离显露其走行后再行夹闭离断，以免误伤重要血管，这在巨大血管瘤压迫肝右静脉、肝中静脉等重要血管时尤为重要。保持平稳心态，切莫急躁，操作器械在视野范围内平稳进出，避免盲目离断组织结构，可大大降低大出血等意外事件的发生率。同时，遇到难以控制的出血时，强大的心理素质、及时中转开腹的果断决策是维系手术安全的重要保证。本组因出血中转开腹的4例患者，无术中或术后死亡病例，均顺利康复出院。
总之，腹腔镜下实施特殊肝段的血管瘤剥除术具有一定难度，但安全可行，疗效确切。把握好腔镜手术指征、做好术前规划、具备娴熟的腔镜下操作技术、密切的团队配合是手术成功的重要保证。
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