钟楚菲，张利敏，蒋 欣，胡彩霞
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的以反复呼吸道症状和持续气流受限为特征的呼吸系统疾病，高发病率、高死亡率、高致残率以及所带来的疾病负担使其成为全球重要的公共卫生问题之一[1]。2016年我国COPD相关的死亡人数为87.63万例，占全球COPD死亡总数的29.86%[2]。流行病学调查显示：国内≥40岁居民COPD患病率为6.0%～15.4%[3]。目前国内有多篇关于安徽省、北京市、江苏省、浙江省等地COPD患病现状及知晓情况的流行病学报道，报道显示COPD患病率普遍较高，并且趋于年轻化，而居民疾病知晓率低[4-6]。COPD病人短期内再入院的问题非常严峻[7]，国外COPD 30 d内再入院率达19.4%[8],我国COPD 6个月内再入院率也很高[9]。COPD是一种可防可治的慢性病，目前尚无规范化COPD健康管理模式，其防治管理工作难以开展。近年来多项研究结果表明多学科团队合作有利于优化医疗和护理效果，促进病人健康结局[10-12]。链式管理将工作流程各环节设为管理对象，按照最高管理者—主导工序—其余工序的管理链，进行递次间接管理[13]，可保证流程管理的有效性。本研究将链式管理联合多学科团队模式运用于稳定期COPD病人的健康管理中,观察其对COPD病人BODE指数[体质指数(B)、气道受限程度(O)、呼吸困难程度(D)和运动能力(E)]、营养风险、自我管理能力以及生活质量的影响。
1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年6月—2021年12月在无锡某三级甲等医院呼吸与危重症医学科住院的COPD病人84例为研究对象，其中男61例，女23例，年龄54～80(72.34±3.71)岁。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[14]中COPD的诊断标准；
②有基础阅读能力；
③病情处于稳定期。排除标准：①合并其他肺部疾病；
②合并心脑血管疾病；
③合并高血压、糖尿病等慢性疾病。根据随机数字表法将研究对象分为对照组与观察组各42例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组 实施常规护理干预。病人入院后进行全面评估，采用呼吸科常规护理及出院指导，主要包括给予入院宣教、促进有效排痰、呼吸功能锻炼指导、饮食及疾病预防知识宣教等。病人出院后以电话或网络方式随访进行延续性护理指导，包括线上答疑和电话提醒复诊。
1.2.2 观察组 在对照组基础上实施链式管理联合多学科团队模式干预。
1.2.2.1 组建链式管理多学科团队 由护理管理者(1人)、呼吸专科主任医师(1人)、呼吸专科护士(4人)、营养专科护士(1人)、营养科医生(1人)、呼吸治疗师(1人)、康复治疗医生(1人)、护士(2人)和社区医护人员(20人)组成管理小组。链式管理多学科团队因职能需要分为3个亚专科小组，分别是肺康复亚专科小组、营养支持亚专科小组、健康宣教小组。肺康复亚专科小组由呼吸专科主任医师、康复治疗医生、呼吸专科护士组成。营养支持亚专科小组由营养科医生、营养专科护士以及病房护士组成。健康宣教小组由病房护士和社区医护人员组成。科护士长作为最高管理者，明确主导工序的职责范围和内容，协调3个亚专科小组干预进度，各亚专科小组成员全程参与并检查实施情况，定时反馈进展。本研究由多学科管理团队作为主导工序，病人及家属作为其余工序，进行递次间接管理。
1.2.2.2 多学科团队综合康复护理实施要点 ①入院时、出院前及干预3个月后对病人进行综合评估(BODE指数、营养风险、自我管理能力、生活质量、氧疗和吸入技术掌握程度)。根据评估的情况，各亚专科小组制订针对性计划并给予病人相关指导，每个月评价1次并及时调整指导方案。②各亚专科小组各司其职，加强亚专科小组间协作，建立链式管理微信群，每次评估结果及时反馈，增强小组间信息沟通，科护士长每月核查实施情况。③相关培训：为达到同质化护理，所有团队成员统一参加培训考核，合格后方能进入多学科团队统一管理。为提高医联体单位延续性护理质量，社区医护人员实地实践学习至少2个工作日，理论培训、实习带教和实地指导不少于30学时，考核合格后方可进入团队管理。
1.2.2.3 亚专科小组具体实施方法 ①肺康复亚专科小组主要负责个性化运动处方的制订和实施，主要包括抗阻、有氧、平衡柔性、呼吸肌、节能呼吸训练的方式、频率、时间、强度及注意事项。吸入剂方案制订及运用，包括吸入剂使用掌握度、类型、频率、时间及注意事项。无创呼吸机参数调节。由呼吸专科主任医师和康复治疗医生协商制订肺康复方案；
呼吸专科护士每周进行2次相关宣教，床旁指导并进行评价；
呼吸治疗师对氧疗和吸入剂技术掌握程度和效果进行评价，每月进行1次复评。每次复评情况及时反馈给主任医师和康复治疗医生，及时调整肺康复方案。病人出院时再次全面评估，制订出院后居家肺康复方案，间隔1个月进行随访。病人出院后3个月再次复评。②营养支持亚专科小组主要负责营养风险筛查及营养干预。营养科医生制订营养干预方案，营养专科护士每周进行1次营养风险筛查，发现营养风险筛查2002(NRS 2002)量表评分≥3分的病人立即反馈给营养科医生并启动营养方案干预，给予<3分的病人营养均衡指导，营养专科护士和病房护士落实营养干预，并动态监测病人营养指标的变化，及时反馈，动态跟踪，病人出院后间隔1个月随访，病人出院后3个月复诊，再次复评。③健康宣教小组主要负责宣教疾病相关知识、呼吸机的运用、延续性教育指导。小组制订宣教清单，每周进行2次宣教，病人出院前完成宣教内容并复评。疾病相关知识宣教包括氧疗、疾病加重的症状、处理突发情况、就诊时机、并发症预防及自我管理6个方面，采用床边指导，发放疾病相关手册、处方等，公众号推送相关知识及视频。病房护士床旁演示呼吸机使用注意事项、突发情况处理措施、呼吸机定期维修和清洁等。延续性教育指导主要由社区医护人员负责，每月随访1次。病人出院后进入居住地所属社区或邻近社区进行健康教育管理，医联体单位社区建立健康档案，并对COPD病人提供咨询指导服务，科室提供延续性护理全程指导服务以及上门回访，同时接受医联体单位的护理会诊。
1.3 评价工具 病人入组后进行面对面的基线调查，并在干预前后对评价指标进行测量。①BODE指数：综合评估病人的体质指数(B)、气道受限程度(O)、呼吸困难程度(D)和运动能力(E)4个项目。计算方法见表1，BODE指数分值越高表示病人病情及预后越差。②NRS 2002：总评分包括3个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(70岁以上加1分)。对于评分≥3分的病人立即启动营养方案干预。③慢性阻塞性肺疾病病人自我管理量表：由张彩虹等[15]编制，量表分为自我管理行为及自我效能两个部分，包含5个维度，分别为症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理和自我效能，总共51个条目。每个条目按照1～5分Likert 5级评分，总分51～255分，得分越高表明病人的自我管理水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.92，各维度分半信度在0.80～0.86。④生活质量调查表(SF-36)：包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、整体健康、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，各维度满分为100分，得分越高表明生活质量越好。
表1 BODE指数评分方法
表2 两组病人干预前后BODE指数比较 单位：分
表3 两组病人干预前后营养风险发生情况比较 单位：例(%)
表4 两组病人干预前后自我管理能力评分比较 单位：分
表5 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分
3.1 多学科团队协作模式可促进COPD病人健康管理质量的提升 COPD健康管理对象为COPD病人、高危人群和健康人群，主要管理场所为医院、社区和家庭，管理方式为建立健康档案和远程监测随访，管理的重点是改善病人呼吸困难、生活质量和医疗保健利用[16]。多项研究表明，多学科团队协作对于慢性病诊治及管理具有可行性[17-18]。COPD病人常多病共存，对于呼吸道症状、用药方法(吸入技术)、危险因素控制、肺功能康复、运动训练、长期家庭氧疗、营养支持、负性情绪、认知行为、流感疫苗接种等知识缺乏[19]，多学科团队可发挥专科优势，针对病人突出问题针对性解决。COPD病程长，病人多年老、记忆力不佳，且地区语言文化差异影响病人对宣教内容的理解，现有的宣教材料在书写和制作中过于专业化，院内的健康宣教可能会使病人产生短暂的记忆，但因内容缺乏针对性和连贯性，病人兴趣不佳，需要通过反复开展宣教以强化病人对疾病的认知。在本研究中充分发挥多学科团队的协同作用，多方面改善病人的生理状况。肺康复亚专科小组开展的呼吸运动与康复运动锻炼可改善病人呼吸困难程度，提高运动能力和运动耐力。营养亚专科小组动态监测病人营养指标变化，并积极干预，可改善病人的躯体营养供给能力，指导病人进行肺康复等运动锻炼改善能力供给。干预后观察组病人营养风险降低，正是积极跟进出院后延续性护理营养干预的效果。宣教小组组织编写图文宣教材料、录制普通话和方言版本的宣教视频，在考评发现病人的阅读理解能力和对相关疾病知识的薄弱点后，通过床旁宣教、家属参与，运用纸质图文材料、视频播放和一对一教学等方式开展多元化健康宣教。病人出院后，多学科团队积极跟进随访，保障延续性护理的开展。多学科团队都是由各学科专业人士组成，宣教者的权威性可以提高病人的信任度，切合自身的宣教内容可以使每例病人实现共鸣，加深理解；
而对疾病更深层次的认识更能增加病人的学习动机，从而提高其自我管理能力，促进生活质量的提升。
3.2 链式管理模式可增强多学科团队的执行力和落实力 链式管理是以每个环节为管理对象，保证环节之间的连续性和有效性[20-22]。链式管理的模式可通过自上而下的管理提高多学科团队成员专科疾病管理能力，从而提高病人疾病健康管理的质量[23]。在以往的工作过程中我们发现一些问题，如多学科协作团队成员间不易取得一致意见，COPD病人出院后延续性健康管理与社区、家庭衔接并不紧密等；
我国部分地区社区卫生服务资源不能满足社会的需求，社区COPD管理尚处于探索阶段，社区开展COPD支持性干预和健康管理的系统性不强，并缺乏有效的管理机制；
社区医护人员对COPD的控制信心不足，导致COPD控制效果不理想，社区健康管理现状与管理目标要求还有一定的差距。王非凡等[24]基于医联体合作模式运用链式管理能够提供多层次医疗服务,促进医联体建设，深化医联体单位延续性护理的发展。在本研究中，一方面通过链式层级实现优势互补，最高管理者可及时协调团队成员意见，用高质量循证医学证据总结加强成员之间的沟通，加强学科交融，提高多学科团队的创新力和执行力；
另一方面，链式层级管理可协调多学科成员间的协作，以达到最优的人员配置，节约医疗资源。
3.3 链式管理可促进COPD病人延续性护理的发展 COPD病人病情稳定后常居家自我护理，社区和家庭成为延续性护理的主要场所，这要求COPD院后延续性护理要扩大多学科协作的服务范围，依托社区开展防治工作，将多学科协作与延续护理相结合，制定多学科随访体系。本研究中，医联体单位的医护人员参与统一的培训管理，促进了同质化延续性护理的进行，提高了基层医疗机构医护人员对COPD疾病防治能力和应用能力，促进了区域化社区COPD管理水平的提高。
综上所述，将链式管理联合多学科团队模式应用于稳定期COPD病人，可提高病人自我管理能力与生活质量，有利于改善COPD病人病情及预后，有助于实现慢性病管理中全程优质护理。
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