罗艳芳 吴晓容 古菊梅 董华娟
1.四川省荣县人民医院(643100)；
2.四川省自贡市第四人民医院
产后出血是分娩期严重并发症[1]。血浆纤维蛋白原(Fib)是一种重要的凝血因子[2]；
还是一种急性期反应蛋白，对多种形式的组织损伤、感染和炎症反应敏感[3]。妊娠期孕妇Fib增高，妊娠末期平均达到4.5 g/L，非孕妇女平均为3.0 g/L[4]。因此，Fib在孕晚期的变化受到临床关注。血栓弹力图(TEG)可检测凝血开始到纤维蛋白溶解全过程，实时监测孕产妇凝血功能，真实反映孕产妇体内凝血功能状态[5]。本研究通过检测高龄孕产妇剖宫产前血浆Fib及TEG，分析二者与产后出血发生的关系，为临床防治产后出血提供参考。
1.1 基本资料
回顾性收集2019年3月-2021年3月于本院行剖宫产的高龄孕妇(年龄≥35岁)232例临床资料，年龄(37.8±2.8)岁(35～43岁)。纳入标准：①初次剖宫产且单胎；
②妊娠期间各项检查提示产妇及胎儿正常；
③未服用过抗凝血功能药物；
④病历资料完整，有完整随访记录。排除标准：①存在生殖系统发育异常；
②有凝血功能障碍；
③患有严重心脏、肝脏、肾脏等系统性疾病；
④系统性免疫缺陷症或免疫紊乱；
⑤前置胎盘或贫血。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施，产妇签署知情同意书。产后出血判断标准：胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 ml[6]。依据产后出血情况分为非产后出血组(211例)和产后出血组(21例)。收集孕妇分娩孕周、家族史(母亲产后出血)、吸烟史、饮酒史、体质指数(BMI)、胎儿性别、体重等一般资料。
1.2主要试剂与仪器
人凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、Fib采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自北京冬歌博业生物科技有限公司，医用离心机购自北京医疗器械有限公司，全自动血凝分析仪购自日本希森美康公司，血栓弹力图仪(CFMSLEPU-8800，北京乐普医疗)。
1.3 检测方法
1.3.1标本采集抽取孕妇孕37周时空腹外周静脉血抗凝，吸取上清液待测。
1.3.2产后出血量检测采用称重法和容积法测量术中出血量、采用称重法测量术后出血量。术前称重手术敷料；
麻醉成功后产妇臀下垫会阴垫(25 g/块)；
破膜后尽量吸净羊水，胎儿娩出后以干纱布吸取出血，手术完成后将所有蘸血纱布称重，测量负压吸引器中的出血量。按压子宫后，将会阴垫称重；
称重的纱布和会阴垫重量相加，去除敷料重量，然后再加上负压吸引器中出血量，即得到术中出血量；
回病房后，在产妇臀下放置干净会阴垫，及时更换并称重，将所有会阴垫重量减去会阴垫本身重量，即得到术后出血量(除以1.05)。
1.3.3仪器及TEG、凝血5项指标检测按照操作说明检测TEG，软件分析处理TEG凝血指标，包括凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、α角、最大振幅(MA)、凝血指数(CI)。凝血5项检测按照试剂盒及仪器说明书进行。
1.4 统计学方法
2.1 一般资料
两组年龄、胎儿性别、孕周、家族史、吸烟史、饮酒史、BMI均无差异(P>0.05)。产后出血组出血量、胎儿体重高于非产后出血组(P<0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 产前凝血指标水平
产前Fib水平产后出血组低于非产后出血组(P<0.05)，产前PT、TT、APTT水平两组无差异(P>0.05)。见表2。
表2 两组产前凝血指标水平比较
2.3 产前TEG水平
与非产后出血组相比，产后出血组产前TEG参数K值升高，MA值、CI值水平均降低(均P<0.05)；
两组产前R值、α角值无差异(P>0.05)。见表3。
表3 两组产前TEG水平比较
2.4 高龄产妇剖宫产产后出血因素分析
以高龄孕产妇剖宫产是否发生产后出血为自变量，以产前血浆Fib、K、MA、CI水平为因变量行多因素logistic回归分析。结果显示，产前K水平偏高及Fib、MA、CI水平偏低是发生产后出血的危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 高龄产妇剖宫产产后出血多因素logistic回归分析
2.5 产前Fib、TEG预测高龄产妇剖宫产产后出血效能
产前血浆Fib、K、MA、CI预测高龄产妇剖宫产发生产后出血均有一定临床价值，各项指标联合检测效能最高。见表5。
表5 产前各指标预测高龄产妇剖宫产产后出血ROC分析
产后出血是孕产妇死亡的主要原因[7]。一项系统分析显示，2015年全球孕产妇死亡人数中34%是大出血引起[8]。产后出血的常见原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍；
危险因素包括：既往产后出血病史、多胎妊娠、巨大胎儿、初孕、多胎妊娠、高龄、早产、生殖道损伤、未使用催产素预防产后出血、引产、剖宫产和宫内胎儿死亡。对高龄剖宫产孕妇来说预防产后出血尤其重要。
Fib是一种血浆蛋白，某些情况下可更高，比如妊娠[9]。Fib对止血和血凝块形成至关重要[10]。研究发现，当血浆Fib浓度为2 g/L或更低浓度，对严重产后出血有100%的阳性预测价值；
该研究表明，血浆Fib每降低1.0 g/L，发生严重产后出血风险就高出2.6倍[11]。TEG是一种能评估凝血和纤溶动态过程的技术手段，对纤维蛋白凝块的形成速度、溶解状态、坚固度、稳定性、弹力度及凝血因子(主要是Fib)、血小板数量和功能等因素可以进行全面评估[12]。其中R主要反映凝血因子的数量和功能；
K记录了从纤维蛋白开始形成到血凝块达到一定硬度的时间，即评估凝血块形成时间；
α角反映了血凝块形成的速度；
MA是根据血纤蛋白和血小板数量和功能之间的相互作用来评估凝块何时到达最大强度；
CI从整体衡量患者凝血状态，即低凝性或高凝性[13]。邢准等[14]研究发现，应用TEG检测可及时发现患者的凝血障碍情况，在产后出血大量用血时能够指导血液制品使用。本研究发现，与非产后出血组相比，产后出血组产前K值升高，产前Fib、MA值、CI值水平均降低，产前PT、TT、APTT值、α角水平未见差异。提示产后出血患者产前Fib值越低，产后出血的可能性越大；
产前TEG参数也表明产后出血孕妇产前即出现凝血块稳定性降低、强度下降等问题，总体凝血功能受到一定影响，与秦丽等[15]研究结果一致。杨威威等[4]研究发现，产前低水平血浆Fib与TEG联合检测可有效预测产后出血情况，为临床防治产后出血提供依据。本研究分析显示，产前K值偏高及Fib、MA值、CI值偏低是高龄孕产妇剖宫产发生产后出血的危险因素，且各指标均有预测高龄产妇剖宫产发生产后出血价值，联合指标检测预测效能最高，有助于临床及时采取防范措施。
综上所述，高龄剖宫产产后出血孕妇产前血浆Fib及TEG参数MA、CI均降低，为临床医生判断产后出血提供参考依据。本研究存在对照孕妇范围不够广泛，下一步可将高龄非剖宫产或非高龄剖宫产孕妇作为研究对象，全面分析产前血浆Fib及TEG与产后出血的关系。
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