黄春萍 陈志美 李富秀
海南省第二人民医院(海口，572299)
人工流产是挽救避孕失败的有效手段[1]。调查指出[2]，我国育龄女性人工流产率较高，而其中≥2次者占很大比例。虽然目前的技术有较高的安全性，但流产仍可能引起一些并发症。手术或药物流产均可能发生流产失败、流产不全、出血、感染等问题，手术流产还可能造成宫颈损伤、子宫穿孔等子宫损伤，而在全麻下行人流手术则会进一步增加麻醉风险[3]。有证据显示人流后6个月内再次妊娠可能对母婴健康造成影响，而反复人流者再次妊娠后的早产风险会明显增加。随着我国生育政策的调整，已生育女性的生殖健康状况值得关注[4]。相比未生育女性，已生育女性生理有一定特殊性。了解已生育女性反复人工流产情况，掌握其生殖健康状况，对于保护生育力、降低再次生育风险具有积极意义。
1.1 研究对象
研究对象为2020年1月至2021年1月在本院妇产科门诊要求终止妊娠的已生育妇女共1284例。纳入标准：①年龄18～49岁；
②有生育史；
③孕周<8周；
④自愿终止妊娠；
⑤无人流禁忌证；
⑥有正常的沟通理解能力；
⑦对本次调查知情了解，自愿参与调查。排除标准：①自然流产者；
②稽留流产行清宫术者；
③因自身健康问题或胎儿健康问题行人工流产者。本研究经院伦理委员会审批。纳入对象签署知情同意书。
1.2 方法
人口学资料调查问卷：基于文献回顾自行设计问卷，问卷内容涉及年龄、婚姻状况、文化程度、户籍、职业、生育状况、分娩方式、不良嗜好(如吸烟、喝酒等)、曾生育子女数、当前生育计划，以及避孕行为(如避孕频率、避孕方法、非意愿妊娠原因)、性行为特征(如性生活频率、性生活暴露时间等)。相关知识及态度调查问卷：问卷用于评估被调查者对人工流产相关知识的了解情况及态度，问卷共设11题(知识问卷7题，态度问卷4题)。知识问卷答对1题计1分，答错不计分，总分7分；
态度问卷采用Likert 5级评分法：“完全不同意”计0分、“不同意”计1分、“不确定”计2分、“同意”计3分、“完全同意”计4分。问卷经4名妇产科医务人员和4名护理教育专家评定显示各条目内容效度指数为0.89～1.00，表明各条目内容效度良好。问卷的内部一致性Cronbach’s α值为0.604～0.820(>0.6)，可接受。
1.3 资料收集方法
调查前向被调查者充分说明本次调查的目的及意义，强调为匿名调查。为减少人工流产操作引起的焦虑、紧张情绪对调查结果的影响，选择在调查对象预约人工流产时进行调查，独自进行问卷填写。调查时采用统一指导语，问卷当场发放、收回。填写过程中如遇问题，调查者随时予以解答，填写完毕后当场核对。收回问卷后，剔除相关题项答案前后矛盾、1/3以上题目未作答的问卷，对有效问卷进行统一录入，采用双录入方式。
1.4 统计学方法
2.1 社会人口学信息
问卷共发放1294份，收回有效问卷1284份，有效回收率99.2%。被调查妇女年龄(33.4±5.7)岁(24～41岁)。其中790例既往有人工流产史，占61.5%(观察组)，余494例无人工流产史妇女为对照组。两组妇女在户籍地、职业方面比较无差异(P>0.05)，在年龄、文化程度、曾生育子女数、未来生育计划方面比较有差异(P<0.05)，年龄35～39岁及≥40岁者、初中及以下文化程度者、曾生育子女数2个者、未来无生育计划者占比均相对更高(P<0.05)。见表1。
表1 两组社会人口学信息比较[例(%)]
2.2 避孕行为及性行为比较
避孕行为中，在“首次性生活是否避孕”、“首次性生活避孕方式”、“近3个月避孕方法”、“本次怀孕相关性生活是否避孕”方面比较均无差异(P>0.05)，“近3个月避孕频率”、“性生活频率”比较有差异(P<0.05)，近3个月从不避孕者、性生活频率≥3次/周者占比更高(P<0.05)。见表2。
表2 两组避孕及性行为情况比较[例(%)]
2.3 相关知识、态度评分比较
妇女的人工流产知识评分、态度评分比较均无差异(P>0.05)。见表3。
表3 两组人工流产相关知识及态度评分比较
2.4 影响已生育妇女反复人工流产行为的多因素分析
将是否反复人工流产作为二分类因变量，将单因素分析显示有统计学意义的人口学、避孕行为、性行为变量作为自变量，做非条件logistic回归分析，赋值见表4。结果显示，文化程度高是已生育妇女反复人工流产的保护因素，曾生育子女数多、未来无生育计划、性生活频率高是危险因素。见表5。
表4 赋值方法
表5 影响已生育妇女反复人工流产行为的多因素分析
据统计资料显示[5]，我国每年行人工流产的女性数量逾千万，流产率为6.2%，远高于西方发达国家，而在接受人工流产的育龄女性中，重复人工流产率≥3比例高达56%和14%。可见我国女性人工流产问题已然十分严峻。
全面二孩政策实行以来，不少家庭开始开启二胎生育计划，理论上这对于缓解高重复人工流产率应有积极作用。本调查显示，在行人工流产的已生育女性中，有61.5%为重复人工流产。熊梦欣等[6]报道显示，在3590例人工流产女性中，重复流产率者占45.7%，而在重复流产者中有14.2%流产次数≥3次。本调查中的重复流产率高于该报道，这可能与本研究对象为已生育女性，而前述报道研究对象为一般育龄期女性，后者研究对象的涵盖范围更广有关。表明我国人口生育政策调整后，即便是在最初几年的生育释放期，已生育女性的重复人工流产率仍然非常高。反复人流可对女性子宫内膜造成不可逆的损伤，可能导致继发性不孕，再次妊娠也会增加前置胎盘、胎盘植入、流产、早产等发生风险，给女性身心健康造成严重危害。相比未生育女性，已生育女性的再次生育意愿可能并不强烈，但重复人工流产造成的生殖健康损害仍应引起重视[7-8]。
有报道显示[9]，育龄女性的人工流产率、重复人工流产率均会随着年龄的增加而升高，年龄是重复人工流产的危险因素。本研究分析显示，相比非重复人工流产妇女，重复人工流产妇女中年龄35～39岁及≥40岁者占比更高，总体年龄偏大。这可能是因为随着年龄增加，性生活次数累积越多，非意愿妊娠的发生概率相对更大。但本研究中多因素分析未证实年龄是重复人工流产的影响因素，表明年龄虽对重复人工流产有一定影响，但其影响程度有限。本研究显示，文化程度是已生育妇女重复人工流产行为的影响因素，文化程度较高者的重复人工流产率更低。这与马秀荣[10]报道结论相符。这可能是因为高学历人群的婚育时间通常更晚，她们对自身生活质量、生殖健康更为重视，生活态度相对理性，重视科学合理地避孕，以避免意外妊娠，减少人工流产的发生。本研究通过单因素及多因素分析显示曾生育子女数和未来生育计划均是已生育女性重复流产行为的影响因素，即已生育子女数量多者和未来无生育计划者的重复人工流产率更高，这与相关文献[11]的部分结论一致。这是因为已有两个甚至三个子女的女性，多数已无再生育计划，意外妊娠后只能选择人工流产来终止妊娠。值得注意的是，本次调查中未来半年及两年内有生育计划的女性中，重复人工流产者占比仍然较高，这部分人群主要因妊娠间隔时间不理想、避孕失败后服用妊娠禁忌药物、与工作生活规划冲突等原因而选择人工流产[12]。
在人工流产相关知识及态度方面，本调查显示重复人工流产与非重复流产妇女知识掌握水平均较高，普遍熟悉人工流产风险及人工流产后生育知识，这可能是因为现代社会网络发达，社会信息获取途径较多，被调查者可以便捷地获取所需信息，所以能够掌握较多的人工流产相关知识。被调查者对待人工流产普遍持积极态度，这与相关研究报道[13]相符。现代女性对人工流产盲目认可的态度可能导致其忽视人工流产的潜在危害，进而导致反复人工流产行为。
综上所述，重复人工流产在本次已生育女性调查中有较高的发生率，文化程度、曾生子女数、性生活频率等是影响已生育女性重复人工流产的主要因素。临床应向已生育妇女强调避孕的必要性及重复流产的危害性，以改善其重复人工流产行为。
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