李华鹏，张 瑛，方 坤，奚群英，郭宏伟，李 刚，任 荣，舒 畅
1中国医学科学院阜外医院深圳医院外科三病房，广东 深圳 518000
2中国医学科学院阜外医院血管中心二病区，北京 100032
急性主动脉夹层或壁间血肿是一种威胁患者生命的急症，尽量不使用抗凝类药物，避免增加出血风险，但目前并未明确指出急性主动脉夹层或壁间血肿不可使用抗凝类药物，当不得不服用抗凝药物时，临床医师常会面临两难的选择。本文报道1例急性B型主动脉壁间血肿合并肺栓塞患者使用抗凝药物的情况及其壁间血肿的动态变化过程，旨在为主动脉急症患者使用抗凝药物提供参考。
患者女性，71岁，2021年11月18日突发剧烈胸背部疼痛12 h，呈撕裂样，伴胸闷大汗，于深圳市蛇口人民医院诊断为主动脉壁间血肿，经常规降压、镇痛治疗后当日转入中国医学科学院阜外医院深圳医院。既往史：高血压病史、肝癌术后、胆囊切除术后、肾结石术后。计算机断层扫描（computer tomography，CT）示血肿自左锁骨下动脉以远延伸到腹主动脉分叉前，血肿厚度最厚约16 mm，位于降主动脉穿膈处，诊断为主动脉壁间血肿、陈旧性脑梗死、高血压2级（极高危）。2021年11月24日复查CT示血肿较治疗前吸收，降主动脉见溃疡样凸起，位于降主动脉穿膈附近，双侧胸腔积液较治疗前增多。继续保守治疗，期间患者诉间断的胸背部疼痛，给予降压和止痛处理。2021年12月1日复查CT示血肿厚度变化不明显，溃疡样凸起有增大右肺下叶及左肺上叶肺栓塞，胸腔积液较治疗前吸收，超声心动图未见右心功能异常，双下肢深静脉超声未见血栓。经心外科、心内科及介入科医师共同讨论后，决定立刻启动肠外抗凝治疗，并严密监测患者的血肿变化情况。
抗凝药物选用低分子肝素80 U/kg，持续泵入，每6小时监测1次活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），根据APTT及时调整剂量，APTT目标值为50 s左右，监测D-二聚体水平（D-dimer，D-D）。2021年12月3日因患者诉胸背部疼痛复查CT示除降主动脉溃疡增大外，其他均无明显改变。2021年12月10日复查CT示血肿较治疗前吸收，溃疡进一步增大，肺栓塞较治疗前明显改善。动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood, PaO2）改善明显，由最低的60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）提高为90 mmHg（表1）。由于患者远端溃疡不断增大，决定于2021年12月16日在全身麻醉下行胸主动脉瘤腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）手术，于右股动脉穿刺置入大血管覆膜支架，紧邻腹腔干上方，覆盖溃疡处。术后早期继续应用术前低分子肝素抗凝方案，2021年12月21日复查CT示血肿较治疗前吸收，溃疡消失，支架显影良好，血肿、溃疡的动态变化见图1，壁间血肿合并肺栓塞动态变化见图2、图3。2021年12月23日开始口服利伐沙班20 mg，每天1次，服用3个月。
表1 动脉血气变化情况（mmHg）
急性主动脉夹层合并肺栓塞非常罕见，主动脉夹层的发生率为5/100 000[1]。2007年，研究显示，1094例主动脉夹层或血肿患者中，肺栓塞的发生率为4.6‰（5/1094）[2]。溶栓或抗凝治疗是重症肺栓塞的主要治疗手段，但主动脉夹层已经明确是溶栓治疗的绝对禁忌证，而抗凝治疗的结果尚不统一[2-6]，使患者的临床治疗面临较大挑战。
2.1 急性主动脉综合征患者凝血系统的特点及其肺栓塞发生情况
急性主动脉综合征患者凝血功能会发生明显改变，当血液接触大面积假腔的非内皮组织，激活凝血系统、纤溶系统，使凝血系统处于高凝状态，形成血栓并消耗凝血因子，而纤溶系统也会被激活，D-D水平明显增高[7-8]。研究显示，急性主动脉综合征患者中，主动脉夹层和血肿患者的D-D水平升高明显，与肺栓塞患者D-D水平相当，而主动脉溃疡和心肌梗死患者D-D水平升高不明显[9]。
本例患者为老年女性，肝癌手术后1年，具有深静脉血栓的高危因素，急性B型主动脉壁间血肿会进一步加强高凝状态，再加上卧床休息10余天，这些风险因素共同导致肺栓塞。2021年11月24日至2021年12月1日发生的胸痛，可能由肺栓塞引起。肺栓塞前后PaO2有明显的波动，随着抗凝药物的使用，PaO2明显改善。因此，对于主动脉夹层患者观察期间出现无法解释的胸背部疼痛、低氧等，尤其合并深静脉血栓高危因素时，需警惕合并肺栓塞的可能，必要时行CT检查，可及时发现肺栓塞或主动脉疾病的进展。
2.2 治疗策略的选择
急性主动脉夹层合并肺栓塞患者的治疗需要权衡两个急症的严重程度，选择合适的治疗方案。急性A型主动脉夹层或复杂B型主动脉夹层或血肿，应优先行外科手术或TEVAR手术，再进行抗凝治疗可能为比较合适的方案。采用药物保守治疗的主动脉夹层患者或肺栓塞高危患者，当出现休克或右心功能不全时，紧急进行肺动脉血栓清除术（外科手术或介入导管术）是挽救患者生命的主要方法。中低危肺栓塞患者，可首选抗凝治疗，存在抗凝禁忌证时，腔静脉滤器植入术可作为其替代治疗方案。Gouran等[5]的研究报道了先急诊行TEVAR后使用华法林抗凝，成功救治B型主动脉夹层濒临破裂合并右侧肺动脉栓塞的患者。Morimoto等[3]研究了1例A型血肿患者，住院3 d后出现呼吸衰竭，CT检查提示肺栓塞，未使用抗凝药物治疗，置入永久性下腔静脉滤器，出院2个月后复查CT发现肺栓塞消失，血肿较治疗前吸收。因此，对于此类复杂的患者，需由心血管外科、大血管介入科、肺血管科等多科合作组成专家团队共同快速制定治疗策略，是成功治疗的关键。
2.3 抗凝药物在主动脉夹层或血肿中的应用
通常采用保守治疗的主动脉夹层或血肿患者会面临抗凝药物是否服用的选择，部分患者（以老年人为主）担心使用抗凝药物会加重病情。随着社会老龄化的发展，因各种原因需要服用抗凝药物或抗血小板药物治疗的情况不断增加，其中老年人群出现急性主动脉综合征多是由于合并主动脉粥样硬化，以血肿和B型主动脉夹层多见[14]。
研究显示，抗凝治疗逐渐开始在急性主动脉夹层患者中应用[2-6,10-13]。需要进行抗凝治疗的病因以心房颤动、静脉血栓栓塞症为主，抗凝药物多以普通肝素或低分子肝素开始，随后服用华法林或新型口服抗凝药物。当肺栓塞较轻时，也有研究显示不用抗凝药物成功进行治疗的患者[15]。目前研究未发现抗凝治疗后主动脉夹层患者发生夹层范围进展或破裂。研究显示，1例血肿患者使用抗凝药物治疗后血肿增厚[11]。研究显示，1例患者自发现主动脉夹层后一直使用抗凝药物，血肿逐渐吸收，溃疡样凸起逐渐增大至局限夹层，2个月后行TEVAR治疗[12]。本研究为血肿患者，于发病2周后开始使用抗凝药物，没有影响血肿吸收，但溃疡确实有增大，可能假腔内已经形成的血栓未接触到流动的抗凝血液，所以抗凝治疗对此类血栓无效，使有接触面的溃疡不断扩大。主动脉壁间血肿患者是否使用抗凝药物以及使用的时机将是今后研究的重点。
抗凝药物对于假腔血栓化的影响也是采用保守药物治疗的主动脉夹层患者所关心的问题。2017年，WATAS研究结果显示，主动脉A型夹层术后有残留假腔的患者未服用华法林的完全血栓化率为24.4%，而服用华法林患者的完全血栓化率为25.9%，华法林抗凝治疗与患者远期病死率和主动脉不良事件无相关性[16]。这些患者的特殊之处为近端破口已经消除，假腔血栓化可能与血流盲端状态、远端破口距离、假腔内膜面的结构以及凝血功能有关，服用抗凝药物会延缓凝血，但不会完全阻止凝血。
综上所述，老年人群更易发生急性B型主动脉夹层或血肿合并肺栓塞的情况，尤其合并增加高凝状态的疾病（如肿瘤），合并心房颤动或冠心病需要进行抗凝治疗或抗板治疗的情况也较为多见。急性B型主动脉夹层或血肿患者不是抗凝治疗或抗板治疗的绝对禁忌证，但其安全性还需进一步研究，需多学科专家共同快速制定合适的治疗方案，密切监测主动脉病变和肺栓塞病情变化，随时调整治疗方案。
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