李国栋 金娟 何承海 来志超 徐阳 王可洋 孙丽伟
近年来，结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率持续上升，严重威胁人类健康[1]。绝大多数CRC是通过腺瘤性息肉等癌前病变逐步恶变发展而来[2]。内镜下切除腺瘤性息肉已被证明可有效降低CRC发生率[3]。对于大肠息肉主要有两种内镜切除技术，包括热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy,HSP）和冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy,CSP）。HSP包括直接电凝电切及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR），均可导致息肉切除术后出血和肠壁热损伤引起的穿孔等不良事件[4-5]。目前EMR已逐渐取代电凝电切术，成为HSP的主要方式。相比之下，CSP不通过电凝止血，可减轻对周围血管和肠壁的损伤[6]，近年来得到了迅速的推广。目前指南中没有提到亚蒂型息肉是否可以成为CSP的一种适应类型[7]。有研究认为，对直径为6～20 mm的息肉行CSP，包括亚蒂型息肉[8-11]。由于迟发性息肉切除术后出血（delayed post-polypectomy bleeding，DPPB）的发生率较低，CSP被认为较EMR更安全。本研究旨在评估CSP与EMR治疗结直肠亚蒂型息肉的安全性与疗效，现将结果报道如下。
1.1 对象 选择2020年1月至2021年10月杭州师范大学附属医院收治的结肠息肉患者200例，共246枚息肉，其中CSP组100例（122枚息肉）采用CSP治疗，患者男 65例，女 35例，年龄 28～80（55.9±10.9）岁；
EMR组100例（124枚息肉）采用EMR治疗，患者男60例，女 40例，年龄 31～80（57.5±10.5）岁，两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：18～80岁；
结肠镜检查发现病变位于结直肠，直径6～20 mm，生长方式为亚蒂型，数量不超过5个；
允许同时存在＜5 mm的非目标病变；
自愿签署或者提供知情同意书；
内镜下观察病灶表面为腺瘤样特征（工藤Ⅲ/Ⅳ，JNET 2a，NICE 1型/2型）。排除标准：服用抗血小板药物或抗凝药物未能停药者或已存在凝血功能障碍者[PLT＜50×109/L或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5]；
有结直肠手术史（不包括内镜下病变切除术）或正在接受放化疗的肿瘤患者；
妊娠或哺乳期患者；
合并炎症性肠病的患者；
病变累及回盲瓣、阑尾开口处或肛门周围；
不满意的肠道准备（病变所累及的结肠段波士顿肠道清洁度评分＜2分）；
内镜下诊断考虑有黏膜下层浸润（工藤Vi/n或JNET 2b/3或NICE 3型）或者同时合并有CRC；
同时合并＞20 mm的非目标病变。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2015KYB299），所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前肠道准备 参照文献[12]，采用3L聚乙二醇为基础的分次剂量法，患者在手术前1天20:00开始每15 min口服250 ml聚乙二醇，共4次。手术当天患者在检查前4～6 h服用剩下的2 L聚乙二醇，直至排出清水样便，必要时予以辅助清洁灌肠，使肠道清洁。
1.2.2 手术过程 手术开始前121例患者使用丙泊酚静脉麻醉，术中监测血压、心率、心电图和外周血氧饱和度。采用标准或放大结肠镜（CF-H260AI，日本奥林巴斯公司）、内镜用注射针（NM-200L-0425，日本奥林巴斯公司）、圈套器（SD-T-2416-25，江苏康进医疗器材有限公司）、钛夹（ROCC-D-26-195-C，南京南微医学科技股份有限公司）、高频电发生器（ERBEVIO200D，德国爱尔博公司）。所有内镜操作及治疗由经验丰富的内镜医师（每人均完成超过1 000例肠镜检查，采用相同的操作系统和器械），在另1名从事临床科研活动的医务人员的监督下完成。详细评估每枚息肉，确认是否适合使用CSP或EMR进行切除。CSP组采用圈套器在保留3 mm以上侧切缘的基础上进行内镜下圈套器冷切除，对于术后创面上可能存在的残留组织通过圈套器或者活检钳追加切除或钳除，直至操作者认为病变已完整切除，创面予钛夹封闭。EMR组于病灶黏膜下层注入靛胭脂、甘油果糖使黏膜下层分离并明显隆起后，用圈套器套住病灶，收紧后高频电凝电切切除；
切除息肉后对创面进行反复冲洗，仔细检查有无息肉残留和出血。若存在息肉残留，则再次电凝切除，直至病变完整切除；
若创面渗血利用电凝止血及钛夹封闭创面，尽可能减少并发症发生。
1.2.3 对10～20 mm的息肉分析 对CSP及EMR组10～20 mm的息肉进一步分析，比较息肉直径、息肉位置、术后病理诊断、手术时间、完整切除数、内镜下成功切除数、操作失败后追加治疗数及并发症等指标。
1.2.4 术中及术后不良事件处理 术中不良事件由记录人员在手术当天记录，包括术中出血和深层损伤（deep mural injury,DMI）。术后不良事件由研究协调员在术后2周通过电话进行访谈以识别和记录，包括DPPB和迟发性穿孔。术后嘱患者卧床休息8 h,观察生命体征，是否出现头晕、腹痛、胸闷等不适症状。术后第1天禁食，第2天后给予流质饮食，并逐步向半流质饮食过渡。
1.2.5 评定标准 术中出血定义为持续的喷射或渗出超过30 s的出血，需要凝血钳或机械夹才能实现止血。根据悉尼分类，DMI定义为Ⅲ级（肌肉局部损伤）或Ⅳ/Ⅴ级（无污染或有污染的透壁穿孔）。DMI Ⅲ～Ⅴ的区域通过金属夹闭合进行处理。DPPB定义为Hb水平与术前比较降低2 g/L以上，或需要内镜下止血和（或）输血，伴或不伴有大量黑便，需要急诊室就诊、住院或再干预（内镜检查、血管造影术、手术）的任何出血。若有疑似迟发性穿孔的患者，追加CT等影像学检查证实。
1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者息肉特点比较 两组患者共246枚息肉，平均直径（10.0±3.3）mm。两组患者息肉直径、位置及术后病理诊断比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者围术期指标的比较
2.2 两组患者手术指标比较 CSP组手术时间较EMR组缩短（P＜0.01），两组完整切除率、成功切除率及操作失败后追加治疗差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。非完整切除的3例患者进行创面再次内镜下氩离子束凝固术烧灼处理，CSP组操作失败后的1例患者行EMR治疗，EMR组操作失败的患者因黏膜下注射后息肉位置难以圈套，后待黏膜下隆起消退后，行CSP治疗，两组患者手术方式见图1（插页）。
表2 两组患者手术指标比较
2.3 两组患者发生不良事件比较 两组患者发生手术相关并发症18例，并发症发生率为7.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者无一例发生术中穿孔和术后延迟性穿孔，见表3。
表3 两组患者发生不良事件比较[例（%）]
2.4 两组患者10～20 mm息肉分析结果 两组患者息肉直径、息肉位置、术后病理、完整切除数、内镜下成功切除数及操作失败后追加治疗数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），CSP组手术时间较EMR组缩短（P＜0.01），术中出血发生率较EMR组高（P＜0.05），但CSP组的术后延迟性出血发生率较EMR组低（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者10～20 mm息肉分析结果
2.5 随访结果 术后6个月，两组无一例患者息肉复发，CSP组新生息肉6枚（4.9%），EMR组新生息肉7枚（5.6%），两组新生息肉发现率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
通过内镜切除结肠息肉可避免腺瘤向CRC发展，切除癌前病变可以有效预防CRC。结肠息肉通常有两种主要的内镜下切除方式，分别为HSP和CSP。热切除包括直接电切和EMR，EMR常规在热圈套器切除前进行黏膜下注射，由此提高手术安全性和完整切除率，已逐步取代电切术，成为HSP的主要治疗方式，但仍有严重不良事件的风险。Horiuchi等[6]报道，HSP后黏膜下层动脉损伤的发生率高达39%，这是息肉切除术后迟发性出血的主要原因。另一项研究发现，60%的热切除进展到黏膜下层深处，20%进展到血管直径更大、大血管数量更多的固有肌层[13]。相比之下，CSP不通过电凝止血，术中小血管出血能直接发现，术中加强处理可减少术后迟发性出血的发生，可见CSP是一种安全的治疗方法。在手术时间上，CSP也优于常规HSP和EMR。近年来，CSP因其手术时间短、花费少、术后并发症少等优势逐步被推广用于6 mm以下的微小或无蒂息肉切除。尽管CSP非常安全，但由于机械（冷）组织横切的限制，CSP仅限于小（＜10 mm）病变。通常认为有蒂，尤其是粗蒂息肉中一般存在粗大动脉，术中易出现难以控制的出血，切除方式选择HSP较多；
扁平/无蒂息肉血管分散细小，术中出血风险低，且黏膜下注射反而增加套取难度，故多可CSP切除。在大量证据的基础上，欧洲胃肠内镜协会的临床指南建议≤5 mm微小息肉及6～9 mm无蒂息肉首选CSP方法切除，但对于有蒂及亚蒂息肉，因证据不足，目前ESGE指南仍保守推荐HSP[14]。鉴于此，本研究分析了较大（6～20 mm）的结直肠亚蒂型息肉，分别采用CSP和传统的EMR进行切除，比较两种方法对亚蒂型息肉的手术效果。结果显示，CSP与EMR的手术成功率相同，均为99.2%。CSP组的122枚息肉中未发生DPPB。相比之下，EMR组的DPPB率为6.5%，两组差异有统计学意义。Suzuki等[4]研究显示，与CSP相比，在HSP中使用电凝术会产生更深的切除平面，增加损伤黏膜下层较大血管的风险。事实上，与CSP相比，HSP的黏膜下动脉损伤发生率也更高。
术中出血是一种不常见的事件，本研究中CSP组发生术中出血有9枚（7.4%）、EMR组有1枚（0.8%）。虽然CSP后出现轻微渗血的情况经常存在，但通过结肠镜下注水冲洗能较明显观察到，同时轻微渗血往往能自行愈合，不需任何烧灼辅助止血。术中DMI非常罕见。
息肉切除术后定期结肠镜检查对于及时发现息肉复发和新生有重要意义，在本研究中，CSP组与EMR组新生息肉发现率比较差异无统计学意义，无一例患者出现息肉复发。这一方面可能与随访时间短有关，两种术式的预后差异尚未体现；
另一方面在一定程度上佐证了CSP的安全性与效果并不逊色于EMR。
综上所述，对于6～20 mm的亚蒂型结肠息肉，与传统的EMR相比，CSP具有与其相似的疗效，同时不增加并发症发生率、息肉复发率、新生息肉发现率，且缩短了手术时间，安全性更高。因此，采用CSP治疗6～20 mm亚蒂型结直肠息肉值得临床推广应用。未来的研究需要进行一项前瞻性、多中心、随机对照研究来验证本结果，以进一步将CSP确立为亚蒂型息肉新的治疗标准。
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