姚治情 贺利明 王福利 刘晓阳△
(1.神木市医院(西北大学附属神木医院)泌尿外科，陕西 神木 719300；
2.陕西省榆林市中医医院泌尿外科，陕西 榆林 719000；
3.西安空军医院泌尿外科，陕西 西安 710054)
输尿管结石是泌尿外科最常见的收治疾病之一，原发结石较少见，大多数来源于肾脏，在排出过程中于输尿管狭窄处停顿受阻而形成。该病在我国的发病率为2%左右，但是术后复发率比较高[1-4]。CT作为一种敏感度高、安全快速、特异度高，准确的辅助诊断方法，特别是当前螺旋CT对的时间与空间分辨率更高，扫描层面比较薄，部分容积效应对CT值造成的干扰比较小，具有更高的成像清晰度[5]。不同成分输尿管结石的CT值存在很大差异，CT在输尿管结石的诊断方面也有较高应用价值，也为CT预测输尿管结石患者的预后提供了理论基础[6]。本文具体探讨了陕北地区输尿管结石CT值在体外冲击波碎石疗效预测中的应用价值。报告如下。
1.1研究对象 2019年1月至2021年1月选择在神木市医院(西北大学附属神木医院)及榆林市中医医院进行体外冲击波碎石治疗的输尿管结石患者288例作为研究对象，纳入标准：术前诊断为输尿管结石，具有体外冲击波碎石治疗的指征；
结石直径<20 mm；
首次行体外冲击波碎石的患者；
年龄20～75岁，单侧结石；
神木市医院(西北大学附属神木医院)及榆林市中医医院伦理委员会批准了此次研究；
择期手术都由同一组医生完成；
患者签署了知情同意书；
患者临床资料完整。排除标准：输尿管解剖结构畸形；
全身出血性疾病未控制者；
严重泌尿系感染未控制者；
有经皮肾镜或开放手术史等患者；
妊娠或哺乳期妇女；
临床资料不完整者。
1.2方法 (1)CT检查:所有患者在术前都给予螺旋CT检查，扫描范围包括中下腹部。使用采用64 排螺旋CT机进行非加强扫描，扫描参数：层厚5 mm，层间距5 mm，120kV，125 mAs，。调整CT 影像至腹窗，选取结石的最大面积层面，选取结石中心部位与周围4个部位作为检测点，取5个点所测的CT值平均值。根据CT值的平均值分为CT值<800HU(A组)与CT≥800HU(B组)两组。(2)体外冲击波碎石:所有患者都给予体外冲击波碎石治疗，采用惠康V型进行体外冲击波碎石，术中由X线定位判断碎石情况，由碎石医师全程操作和记录相关数据。碎石电压9～10.5kV，触发频率70次/分，焦距控制75 mm～85 mm之间，单次冲击次数：≤2 500次，如患者需行两次及以上的体外冲击波碎石，则间隔时间至少为2周，将体外冲击波碎石总的冲击数记录为“体外冲击波碎石冲击数”。(3)观察指标:①在术后1 d进行碎石成功率判定，以≤4 mm视为碎石成功，碎石不成功者继续进行碎石。②在术后3个月复查结石状况，以影像学提示手术侧无结石残留或者残留结石最大直径<0.4 cm表明无结石残留，否则认为结石残留。③观察与记录患者的性别、结石部位、年龄、结石最大直径、体重指数等指标。④记录患者的手术时间、术后住院时间与低热、全身炎症反应综合征、血尿等并发症发生情况。
1.3统计学方法 采用SPSS19.00软件进行分析，计量资料采用t检验；
分类资料采用χ2检验；
相关性分析中，正态分布的计量资料采用Pearson分析，只要存在非正态分布的计量资料或分类资料时，均采用Spearman分析，绘制受试者工作特征(receiver-operating characteristics，ROC)曲线曲线进行预测价值分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1CT值情况 288例患者的平均CT值为(887.22±56.27)HU，其中A组200例，B组88例。
2.2一般资料对比 两组的性别、结石部位、年龄、结石最大直径、体重指数等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般资料对比
2.3围手术指标对比 A组的手术时间、术后住院时间与低热、全身炎症反应综合征、血尿等并发症发生率都低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组围手术指标对比
2.4碎石成功与结石残留率对比 所有患者都碎石成功，A组术后3个月的结石残留率为1.0%，低于B组的10.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后3个月的结石残留率对比(n)
2.5相关性分析 在288例患者中，Pearson分析或Spearman分析显示CT值与结石残留、并发症、手术时间、术后住院时间都存在相关性，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 陕北地区输尿管结石CT值与体外冲击波碎石预后指标的相关性(n=288)
2.6预测价值分析 在288例患者中，ROC曲线显示CT值预测结石残留的曲线下面积为0.819(95%CI为0.711-0.923)。
体外冲击波碎石为输尿管结石的主要治疗方法之一，具有微创、简单方便、价廉等特点，能显著改善患者的预后。但是部分患者由于内外在因素的影响，在术后容易出现结石残留，导致结石复发。为此早期治疗输尿管结石及预防结石复发，逐渐成为临床普遍关注的焦点[7]。输尿管结石根据结石晶体成分的不同可以分为胱氨酸结石、尿酸类结石、胱氨酸结石、磷酸镁铵结石、草酸钙结石等，结石CT值越大，结石硬度就越强，结石越难进行破碎[8-9]。本研究显示288例患者的平均CT值为(887.22±56.27)HU，其中A组200例，B组88例；
A组的手术时间、术后住院时间与低热、全身炎症反应综合征、血尿等并发症发生率都低于B组。当前有研究显示结石CT值越低，行体外冲击波碎石需要的冲击次数越少，结石越容易被击碎，患者住院时间越短，并发症发生率也更低。CT 值越高，碎石所需的冲击次数就越多，也会导致患者预后不良[10-11]。
输尿管结石会造成输尿管功能损害、引起尿路感染、肾衰竭、阻梗等症状，部分患者无明显不适症状，以致结石缓慢生长，在就诊时已出现肾积水，容易导致患肾功能丧失[12]。本研究显示所有患者都碎石成功，A组术后3个月的结石残留率为1.0%，低于B组的10.3%。从机制上分析，CT值除了能够判断结石的主要成分，还对结石易碎性判断也有重要作用。结石的易碎性同结石残留密切相关。有研究显示结石CT值与其硬度值正相关，平均CT值越高的混合性结石，其硬度也越大，结石很难被一次击碎，导致结石残留率比较高。本研究Pearson分析或Spearman分析显示CT值与结石残留、并发症、手术时间、术后住院时间都存在相关性；
ROC曲线显示CT值预测结石残留的曲线下面积为0.819(95%CI为0.711-0.923)。表明CT值作为一项可量化的指标，有助于预测体外冲击波碎石的预后，为输尿管结石患者治疗方法的合理的选择提供了可量化的参考依据。不过本研究对结石CT 值得测量只选取了单个层面进行测量，未对术中取出或患者术后自行排出的结石进行结石成分分析，将在后续研究中进行探讨。
总之，陕北地区输尿管结石患者的CT值与体外冲击波碎石的预后存在相关性，CT值可有效预测患者结石残留发生情况。
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