颜丹，徐辉景，茹融融，洪红，沈健，崔凤
（1.浙江中医药大学研究生学院，浙江 杭州 310051；
2.浙江中医药大学附属杭州市中医院放射科，浙江 杭州 310007；
3.杭州师范大学附属萧山医院超声科，浙江 杭州 311202）
卵巢透明细胞癌（Ovarian clear cell carcinoma，OCCC）临床上较少见，占上皮性卵巢癌的3%～10%[1]。以往在临床工作中，临床医生通常仅根据细胞学的诊断开始化疗，而对于卵巢癌的病理亚型尚不明确。然而，OCCC 晚期患者对常用的铂类化疗药耐药，容易复发，预后较差。因此，通过影像学检查方法早期对卵巢癌的亚型进行预测具有临床应用价值。近年来，虽有国内外学者[2-3]应用影像学方法在术前对OCCC 进行诊断研究，但术前诊断OCCC 的准确率并不高，且对OCCC 的影像分型研究较少。因此，为了进一步提高OCCC 的诊断符合率，本研究回顾性分析15 例经病理证实的OCCC 患者的超声与MRI 影像资料，与病理结果进行对照，依据OCCC的超声与MRI 影像特征分为3型，总结其影像特征并分析其误诊原因，旨在提高对本病的影像学诊断水平。
1.1 临床资料
收集2015 年8 月—2021 年10 月在杭州师范大学附属萧山医院经手术病理证实的15 例OCCC患者的临床、超声及MRI 资料，所有患者术前均进行了超声和MRI 检查，影像学检查前及术前均未进行任何抗肿瘤治疗。15 例OCCC 患者的平均年龄为（50.2±9.4）岁。
1.2 检查设备与方法
超声检查：选用GE Voluson E8、Siemens 彩色多普勒超声诊断仪，频率分别为5.0～9.0 MHz、4.0～9.0 MHz。患者取仰卧位，经腹部及阴道进行超声检查，观察肿块部位、大小、形态、边界、内部回声和彩色多普勒血血流分布情况，观察腹盆腔积液情况。
MRI 检查：应用GE Signal 1.5T 超导型MR 成像仪，体线圈，采用呼吸门控技术，常规T2WI 压脂序列（轴位、矢状位、冠状位）、轴位T1WI、DWI 及T1WI增强序列（轴位、矢状位、冠状位）扫描，层厚为5 mm，层间距为0.5 mm；
增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量按0.1 mol/kg 体质量给药。
1.3 图像分析
分别由两名具有妇科超声及MRI 诊断经验的高年资医师进行评估，记录分析以下特征：肿块部位、大小、形态、回声及信号特点、动态MRI 增强特征，观察有无腹盆腔积液、邻近结构侵犯、盆腔及腹股沟有无淋巴结转移等情况。形态：类圆形、椭圆形定义为规则形，其它形态均为不规则形。MRI 强化程度：强化等于或高于子宫肌层为明显强化，比子宫肌层弱为轻中度强化。
1.4 影像分型
Ⅰ型即囊性肿块伴乳头状突起（实性成分＜1/3，小乳头状突起定义为直径＜1.0 cm，大乳头状突起为直径≥1.0 cm）；
Ⅱ型即囊实性肿块（实性成分介于1/3～＜2/3 之间）；
Ⅲ型即实性肿块（实性成分>2/3）。
2.1 临床与实验室资料
患者无明显临床症状7例，腹胀、腹痛、腰酸8例；
15 例患者CA125 平均值为187.9 U/mL（8.2～595.8 U/mL），高于35 U/mL 有9 例；
高钙血症（血钙浓度≥2.75 mmol/L）1 例。
2.2 超声与MRI 表现
15 例OCCC 均为单侧发病（右侧10例，左侧5例），最大径为（10.25±4.18）cm；
边界清晰13例，边界欠清2 例；
形态规则11例，形态不规则4 例。Ⅰ型占46.7%（7/15）（图1a～1d，图2a～2c），Ⅱ型占26.7%（4/15）（图3a～3d），Ⅲ型占26.7%（4/15）（图4a～4d）（表1）。
表1 15 例OCCC 超声与MRI 影像分型及特征
超声表现：15 例实性成分或乳头状结节呈等或稍低回声；
囊性成分呈磨玻璃回声5例，均呈低回声10 例；
CDFI 示病灶血流信号丰富7例，病灶内血流信号不丰富8 例。
MRI 表现：15 例实性成分或乳头状结节T1WI呈稍低信号、T2WI 呈稍高信号（相对盆壁肌肉信号）及DWI 呈高信号；
囊性成分T1WI 呈高信号（相对于膀胱内液体信号）8例，T1WI 呈低信号7 例；
动态增强动脉期9 例实性成分明显强化，实性成分轻中度强化6例，延迟期均持续强化；
实性肿块边缘不连续性包膜样强化（图4d）4例，伴宫腔内肿块1 例。
2.3 病理结果
镜下（图1e）见肿瘤细胞主要由透明细胞和鞋钉样细胞组成，前者核圆，胞质透亮，后者核深染；
瘤细胞呈乳头状、实性条索状分布，间质伴有丰富的纤维间隔及毛细血管。病理类型：13 例单纯型OCCC，2例OCCC 伴局部子宫内膜样腺癌，其中1 例为双发癌（并发子宫内膜样腺癌），3 例合并子宫内膜异位症。按国际妇产科联合会FIGO 分期分为Ⅰ期7 例、Ⅱ期4 例、Ⅲ期3 例、Ⅳ期1 例。
2.4 误诊情况
术前诊断OCCC 7例，准确率为46.7%；
误诊为卵巢浆液性癌3例，黏液性囊腺癌2例，交界性浆液性肿瘤1例，卵泡膜细胞瘤1例，阔韧带平滑肌瘤1例，误诊率为53.3%。
OCCC 是起源于苗勒管的卵巢上皮性肿瘤，与其流行病学相似[1，3]，发病年龄较其他上皮性卵巢癌（Epithelial ovarian cancer，EOC）小，且处于早期阶段。本组患者的平均年龄为（50.2±9.4）岁，Ⅰ～Ⅱ期占73.3%，肿瘤最大径为（10.25±4.18）cm。Zhu等[4]的研究显示OCCC 患者出现副肿瘤综合征的概率高于其他EOC。本组1 例高钙血症，与肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽有关。OCCC 患者的临床表现有腹胀、腹痛、腰酸等，缺乏特异性，常出现CA125 升高，但无特异性，本组有9 例患者CA125 升高，临床上将CA125 作为筛查EOC 的重要指标[5]，但是不能区别具体是哪一类型EOC。因此，早期诊断OCCC 存在一定困难。同时，因OCCC 具有对传统的铂类化疗药物存在耐药性、容易复发、预后较差的特点，所以早期探寻其超声及MRI 的特征性影像学表现有重要的临床意义。
3.1 超声与MRI 影像特征
虽然超声与MRI 检查方法不同，但成像的组织学基础相同，因此两者影像类型相似。本组多数肿瘤表现为形态规则、边界清晰，与OCCC 发现时处于早期、肿瘤尚未突破包膜有关[6]。本组5 例囊性成分呈磨玻璃回声，8 例囊性成分T1WI 呈高信号，其中3例病理证实合并子宫内膜异位症。囊性成分呈磨玻璃回声、T1WI 呈高信号推测与反复出血和黏液蛋白成分有关[7-8]，这也是与最常见EOC 的浆液性癌相鉴别的特征之一。本组15 例OCCC 患者肿瘤实性成分及乳头状突起DWI 均呈高信号，提示肿瘤组织内水分子的扩散受限，对鉴别良恶性肿瘤有一定价值，但对鉴别EOC 亚型存在困难[8]。本组15 例中，7 例实性成分血流信号丰富，8 例少血流信号；
9 例OCCC实性成分MRI 增强动脉期明显强化，6 例动脉期呈轻中度强化。延迟期均持续强化，其血供的病理基础可能与实性条索状或腺样分布之间含有毛细血管的多少有关，其中个别乳头状突起无血流信号及无强化，可能与黏液样变有关[9]。
3.2 不同影像分型及误诊分析
回顾分析本组15 例OCCC 患者超声与MRI 影像表现及相关文献报道[3，9-10]，本研究发现OCCC 影像表现可分为3型，各型影像特征有不同的误诊原因。Ⅰ型7例，为囊性肿块伴乳头状突起，其中5 例（71.4%）OCCC 存在较大乳头状突起，血流信号丰富及明显强化，为OCCC 较为特异的征象[9]。7 例Ⅰ型OCCC中，2 例表现为多房囊性肿块伴乳头状结节，囊性成分呈磨玻璃回声及T1WI 呈高信号，误诊为黏液性囊腺癌。回顾分析该2 例：首先，超声虽表现为多囊，但无囊中囊及蜂窝结节表现，子囊数＜10个，且各囊磨玻璃回声均匀；
其次，MRI上，各囊T1WI高信号尚均而并非“彩色玻璃征”，且囊内分隔相对薄（＜3 mm），而黏液性囊腺癌分隔通常表现为厚薄不均伴钙化。因此，两者可予以鉴别。1 例单房囊性肿块伴小乳头状突起，形态规则，误诊为更常见的交界性浆液性肿瘤。回顾分析发现：交界性浆液性肿瘤双侧多见，囊液T1WI 多为低信号，而OCCC 单侧多见，部分囊液T1WI 呈高信号，且OCCC 乳头状突起邻近囊壁稍增厚[11]（与肿瘤实性部分呈贴壁样生长有关）。Ⅱ型4例，本型易误诊为其他EOC[3，11]。其中2例表现为囊实性肿块，囊液呈低回声及T1WI 呈低信号，实性成分中等强化，凭经验误诊为常见的浆液性癌。回顾分析此2 例：除了形态尚规则、无腹水、无腹膜种植外，子宫结合带增厚及子宫旁脂肪间隙消失，提示存在子宫内膜异位症，这些间接征象均支持OCCC。Ⅲ型4例，为OCCC 不典型表现，单从形态、回声、信号、血供等影像表现与其他良恶性肿瘤难以鉴别[6，12-13]。仅1 例（伴发子宫腔内膜样腺癌）术前正确诊断，其它3 例分别误诊为阔韧带平滑肌瘤、卵泡膜细胞瘤、浆液性癌，此型OCCC 与后三者无论是病灶回声和血流信号，还是信号和强化特点均相似，容易误诊。回顾分析Ⅲ型OCCC，超声表现为形态不规则的低回声肿块，血供丰富，不具有特异性，而MRI上，肿块DWI 呈明显高信号，增强扫描存在肿块边缘不连续性包膜样强化的重要征象（术后证实与肿瘤侵犯周围结构有关），对OCCC 的诊断有一定价值。但由于本型样本量少，肿块边缘不连续性包膜样强化对诊断OCCC 是否具有特异性，尚需要进一步收集资料进行验证。因此，对于超声检查发现附件性质不确定的肿块，有必要行MRI 检查，可减少OCCC 的误诊率。
本研究发现OCCC 的超声和MRI 影像特征为形态规则，较大囊性肿块伴乳头状突起，血流信号丰富及明显强化，囊性成分呈磨玻璃回声及T1WI 呈高信号，实性肿块边缘不连续性包膜样强化；
而表现为囊实性及实性肿块的不典型征象时，囊性成分呈磨玻璃回声及T1WI 呈高信号和肿块边缘不连续性包膜样强化有助于提高其诊断认识，超声联合MRI 检查，结合血钙及CA125 水平，合并子宫内膜异位症病史，可提高OCCC 的诊断准确率。