王 冰，叶媚娜，胡升芳，吴晶晶，周 悦，程亦勤
(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)
浆细胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis，PCM)是指好发于非哺乳期、非妊娠期的慢性化脓性非细菌感染的乳腺疾病[1]。以乳房或乳晕部红肿成脓，溃破瘘管形成，愈后易复发，迁延难愈为特点[2～3]。临床可分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期四期。20世纪80年代，顾氏外科流派传承人顾伯华教授归纳总结本病发病特点，将其病名命名为“粉刺性乳痈”[4]，并首次收入《实用中医外科学》中。笔者所在顾氏外科流派传承科室采用乳晕旁小切口楔形切除术配合乳头切开清创矫形术，及术后换药治疗脓肿期及瘘管期乳管瘘型PCM，取得满意疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2013年1月31日～2019年5月31日确诊为PCM并用乳头切开、乳晕旁小切口楔形扩创，及术后中医外科换药治疗150例住院患者，所有患者均为女性，年龄15岁～56岁，平均32岁；
已婚104例，未婚46例；
已生育87例，未生育63例；
患侧左乳76例，右乳66例，双乳8例(先后发病)；
乳头一字凹陷或完全凹陷129例，乳头正常21例；
入院前发病次数1次～13次，平均5次；
病程最短10 d，最长13 a，平均22.5个月。所有患者均曾接受保守治疗失败或脓肿切开引流术后，伤口迁延不愈，伴有乳晕部瘘管，符合PCM诊断标准及纳入和排除标准，术后病理切片由 2名资深病理医师共同确诊为PCM。术后电话或门诊随访。
1.2 临床表现
93例在入院前行1次～6次乳房脓肿切开排脓术、乳房脓肿切开缝合术、乳房象限切除术等。所有患者瘘管外口的位置位于乳晕上方或外侧，用球头银丝探查均与乳头部乳腺导管相通。
1.3 诊断标准
所有患者均符合《外科学》PCM相关诊断标准[5～6]及国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中关于粉刺性乳痈的诊断标准，临床表现为乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及瘘管形成，或伴有乳头凹陷或乳头溢液；
乳腺 B超、MRI 或乳腺活检明确诊断。
1.4 纳入标准
年龄 20岁～60岁之间的非哺乳期和非妊娠期的女性，临床体征及症状需符合PCM诊断；
术前彩超、MRI或活检提示慢性乳晕部瘘管，且术后病理明确为PCM。
1.5 排除标准
妊娠或哺乳期妇女，乳腺结核等特异性乳腺脓肿，患有其他自身免疫性疾病的患者，合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，肿瘤或艾滋病可能影响切口愈合者。
2.1 手术步骤
①乳头切开：取球头银丝由患侧乳晕处溃口轻轻探入，顺管道由乳头孔穿出，沿银丝放射状切开乳头乳晕(见图1)。②充分暴露乳头内潜行腔道，清除腔道内坏死组织。③乳晕病灶处小切口扩创：于乳晕溃口处作楔形小切口，充分暴露并清除病灶内坏死组织；
对乳晕区溃口周围相邻多个病灶者：选一处病灶较集中的皮肤区为主切开，适当扩大创口，探明乳晕区及周围相邻浅深层病灶，清除病灶间隔，清除腔道内坏死组织。④乳头缝合：乳头外形尚好者，将乳头处切缘对位单纯缝合；
乳头凹陷明显者，行乳头矫形，具体方法是：松解乳头下索带，游离乳头下部分组织令凹陷乳头外翻成形，并在乳头下做一“口”字形内荷包缝合(并留长线尾于创口外，14 d后拆除)，在掌握好松紧度后沿切缘对位缝合乳头。
2.2 术后处理
2.2.1 创口处理
术中仅将切开的乳头端进行矫形及缝合，而乳晕端原溃口处切口在清除周围坏死组织后则充分暴露创面，术后创面初期使用九一丹(由红升丹与煅石膏以1∶9比例配制而成，批号20100518，升丹和煅石膏购自上海华宇药材有限公司)及纱布填塞创面，去除残留坏死组织，整个过程约7 d～10 d，之后进入收口阶段，该阶段换药方法为生理盐水冲洗创腔后，康复新纱布填塞创腔直至愈合，整个过程约2周。
2.2.2 抗生素使用
150例患者手术后创面细菌培养阳性者51例，其中革兰氏阳性杆菌45例，革兰氏阴性杆菌12例，真菌1例。术后均未使用抗生素全身治疗。
3.1 疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[7]判定。治愈：肿块消失、瘘管愈合；
好转：红热疼痛消失、肿块缩小、瘘管近愈；
未愈：肿块不消、瘘管不愈。同侧乳房在痊愈3个月内再次出现红肿疼痛等症状即判定为复发。
3.2 统计学方法
3.3 治疗结果
150例全部痊愈。治疗后瘘管部无疼痛感，创口完全愈合，乳头孔无脓液及粉渣状物排出(见图2)。150例随访至24个月无1例复发。129例乳头凹陷患者术中行乳头矫形术，出院后随访仅有20例患者出现了乳头回缩。
3.4 与文献资料疗效比较
本组病例以治愈率作为主要疗效指标，与文献报道结果进行比较。对已报道的单纯西医治疗的乳头乳晕部浆细胞性乳腺炎患者(文献1[8]、文献2[9])进行分析，结果见表1。本组病例与文献资料比较，年限、平均年龄基本相同，病程、病变范围等方面经统计学分析显示差异无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有一定可比性。对最有临床意义的治愈率的比较显示：临床报道治愈率的绝对值低于本组，本组研究痊愈率为100 %，随访至24个月无1例复发。且本研究中129例乳头凹陷患者术中行乳头矫形术，出院后随访仅有20例患者出现了乳头回缩，患者对手术后乳房外形的满意率非常高。
表1 与文献报道临床痊愈率及复发率比较 例
3.5 九一丹安全性评价
根据课题组前期评价九一丹安全性方法和结果，采用用药前、用药 7 d、停药后 7 d、停药后 14 d 分别检测血常规、肝肾功能。血常规检测结果表明，白细胞、血红蛋白和血小板在用药前及用药后不同点均无明显差异；
肝肾功能在用药前及用药后不同时间点无明显差异，丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶均在正常范围内。
张×，女，33岁，2019年4月9日初诊。主诉：
左乳结块反复溃破1 a余。1 a前发现左乳晕上方肿块，未予处理，1个月后肿块局部溃破，挤压后出脓。外院B超提示：左乳乳头后方见19 mm×15 mm弱回声区，考虑炎性病变伴脓腔形成。左腋下淋巴结肿大。乳房核磁共振提示：左乳晕后方局限性非肿块强化灶，考虑炎性病变可能大。曾抗生素静滴结合局部换药处理，溃口愈合，但近1 a患者左乳溃口反复溃破6次。入院查体：左乳头呈一字凹陷，左乳晕上方见一溃口，大小约0.3 cm×0.3 cm，轻挤见少量脓液排出，左乳晕上方及乳晕后可触及肿块，大小 3 cm×2 cm，质硬，边界前清，活动欠规则。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：浆细胞性乳腺炎；
中医诊断：粉刺性乳痈。2019年4月10日行左乳小切口切开扩创+乳头矫形术，术后初期使用九一丹及凡士林纱布填塞创面，去除残留坏死组织，整个过程6 d，之后进入收口阶段，该阶段换药方法为生理盐水冲洗创腔后，康复新纱布填塞创腔直至愈合，整个过程7 d，左乳创面痊愈。
按语：我院手术治疗术中使用球头银丝探寻出乳头内病变瘘管并清除，乳晕旁做一小切口，充分清除乳晕旁病灶内坏死组织，做一“口”字形内荷包缝合进行乳头矫形，配合术后每日换药，约2周患者痊愈，2 a内未复发，疗效满意。
浆细胞性乳腺炎属难治性复杂性乳腺炎，常反复发作，严重影响患者的工作和生活，因此探究本病的有效治疗手段是临床医生亟待解决的问题之一。
目前，西医针对PCM的主要药物有抗生素、抗结核药、糖皮质激素、手术治疗等。但由于患者乳房创面细菌培养大多为阴性，很少培养出结核杆菌，故抗生素及抗结核治疗效果一般较差。糖皮质激素的应用亦是目前现代医学较多见的应用手段之一，有研究报道[12]使用泼尼松口服16 mg，1 d 2次，持续使用至乳房脓肿形成或糖皮质激素并发症出现时停药，30.1个月的中位随访中，治愈率是66.6 %。糖皮质激素长期使用副作用大，临床疗效有限，因此在PCM治疗中使用有待进一步论证[13]。目前西医针对PCM常见的手术方式有肿块切除、区段切除、病变导管切除甚至全乳房切除[14～15]。单纯的肿块切除术或肿物切除术，由于不能很好地彻底清除病灶，切口缝合后常“闭门留患”，十分容易复发。若为彻底清除乳房内的分散病灶扩大手术切除范围，常会伴有患者术后乳房变形严重，影响乳房外观。因此探寻既可以很好治愈本病，并且复发率低，又避免造成过多损伤、保护乳房外形的治疗方式显得十分必要和迫切。
中医治疗PCM方法丰富系统，复发率低、损伤范围小，尤其是乳头矫形、小切口引流等方法的使用，从美学角度减轻了患者身心上的痛苦，因此中医药治疗本病有着很大的发掘潜力，且有着明显的优势。目前对于PCM的中医治疗，主要运用中医内外治相结合，未溃重内治，已溃或将溃重外治。因此脓肿期和瘘管期PCM以手术、外治为主。彻底清除包含乳头内的病变大导管及乳晕旁病灶是脓肿期和瘘管期PCM治疗的关键，开放的手术创面术后配合使用外治法 (如冲洗、祛腐外用药)，每天细心处理是本病治疗的有力保证。
在本研究中，观察组收治150例手术治疗患者，治疗总有效率为100 %，并且治疗后患者对乳房外形的满意率高。探究其原因主要有两点：一、传统术式将暴露在乳房皮肤上的瘘管外口及周围病灶切除，而忽视其隐藏在乳头内的瘘管，不能真正彻底清除病灶；
二、传统术式将切口缝合，导致切口周围乳腺导管内残留分泌物不能顺畅排出，聚积于乳腺导管及手术创腔内，这是导致许多患者术后容易复发、伤口迁延不愈的主要原因之一。使用小切口手术联合术后中医外治法治疗本病优势体现在以下三方面：一、手术方式为乳头切开结合乳晕处小切口扩创引流，既能清除病灶，又不切除正常的腺体组织，手术切口小，损伤范围小。二、术中不缝合手术切口，术后配合中医外治法，使用九一丹掺于凡士林纱布上填塞在开放的创面内，每日换药。本研究采用开放性创口配合术后换药，使乳腺导管内分泌物及残留小病灶通过开放性切口排出，使得“邪有出路”，术后局部外用药可以使促进创腔愈合，本次研究中纳入的150患者均治愈，且术后随访2 a无1例复发，疗效满意。
总之，乳晕旁小切口切开清创术配合乳头切开矫形，及术后换药治疗，在损伤最小的情况下彻底清除病灶，临床疗效确切，外形美观，患者更易接受，可供同道借鉴。
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