习斌 罗帷 胡少波 付杰平 肖翔 梁爱军 聂聪
高血压脑出血属神经外科的急危重症，具有发病率高、致死率高、致残率高等特点，因患者多在脑内局部形成血肿，并继发脑水肿等病理生理改变，采用血肿穿刺置管引流简单易行，可取得较好的临床效果[1-3]。目前临床多采用徒手穿刺、立体定向框架辅助穿刺两种穿刺方式，前者主要依据头颅CT 实施定位，准确性难以保障，必要时需行二次手术调整穿刺管道，后者穿刺准确性较高，但依赖设备，操作复杂耗时，且部分患者难以耐受头架安装，难以推广[4-5]。基于CT 扫描数据软件分析结果指导的颅内血肿穿刺引流的定位是利用RediAnt DICOM Viewer 软件校正不规范的扫描基线，重建标准基准平面，在此基础上利用软件三维重建功能定量分析计算，运用双平面相交可确定一条直线的原理，实现精准计算下的血肿靶点定向穿刺，操作简便实用，准确性高，无须新增仪器设备，临床推广应用前景良好。本研究分析RediAnt三维定位结合双平面相交法指导颅内血肿穿刺的简易精准定位效果，为临床定位方式选择提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料 选择2020 年5 月-2021 年10 月就诊于江西省人民医院的90 例自发性颅内血肿患者。纳入标准：（1）符合文献[6]《中国脑出血诊治指南（2019）》中相关诊断标准，经头颅CT 检查确诊；
（2）发病时间＞6 h；
（3）出血量20～60 mL。排除标准：（1）小脑或脑干出血；
（2）意识障碍或重度昏迷；
（3）怀疑或证实颅内为活动性出血；
（4）不宜实施血肿穿刺置管引流。按照随机数字表法将患者分为三组，每组30 例。本研究经医学伦理委员会审核批准，家属签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者均接受基础治疗方案：如监测生命体征、控制体温、加强血压管理、控制血糖、防治并发症、早期营养支持等。对照组采用传统CT 扫描测量法定位，即根据头颅CT 片定位，取血肿量最大的血肿层面，测出距听眦线的距离及血肿中心点，明确穿刺点和穿刺路径。立体定向组采用立体定向框架辅助定位，立体定向框架购自德国Leibinger 公司的Fisher 头架，术前佩戴Fisher 头架，按照CT 扫描结果定位，选择血肿最大层面，明确手术靶点。试验组采用基于RediAnt 三维定位结合双平面相交法分析结果指导的颅内血肿穿刺引流的定位：（1）明确标准基准平面。将患者原始CT 数据导入RediAnt 软件，利用二维重建图像功能显示原始基准轴位、矢状位、冠状位图像；
利用软件三维调整功能，获取标准基准矢状位、轴位、冠状位图像。（2）明确穿刺靶点标准平面。将二维图像光标中心点移至血肿中心点（即穿刺靶点），确定通过穿刺靶点且与基准平面平行的穿刺靶点标准平面。测量穿刺靶点与基准平面的垂直距离，并画出穿刺靶点旋转轴在患者头皮的投影点。（3）明确穿刺点、方向及深度。在轴位和矢状位图像上定义头皮穿刺点的坐标，测量该点与穿刺靶点轴面和矢状面的距离，并在轴面及矢状面进行调整以同时显示穿刺点与穿刺靶点，测量穿刺深度；
根据相应坐标在患者头皮上画出穿刺点，并画出穿刺路径。手术处理方案：应用定向钻颅手术器械包，根据定位的穿刺点，备皮、常规消毒、局部麻醉，穿刺进入血肿中心后，选用5 mL 注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，小于血肿容量的2/3，用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的血肿液态及半固态部分，直至引流液变清。注入生理盐水2 mL 和尿激酶（生产厂家：哈尔滨三联药业股份有限公司，批准文号：国药准字H23020622，规格：1 万单位）4 万单位，夹管4 h 后开放引流。根据术后复查头颅CT，血肿基本清除后（残留部分＜15 mL，CT 示占位效应不明显时），拔管。
1.3 观察指标及判定标准 比较三组穿刺偏差距离、穿刺相关并发症、引流管留置时间、平均住院时间、住院费用、预后。穿刺偏差：术后行头颅CT常规扫描，根据扫描结果，测定实际穿刺靶点与设定穿刺靶点的直线偏差距离。术后追踪随访6 个月，用格拉斯哥预后评分量表（GOS）预后情况，1 分：死亡；
2 分：存在睡眠周期、睁眼等最小反应，植物生存；
3 分：意识清晰，重度残疾，需他人照顾日常生活；
4 分：轻度残疾，多数日常生活能自理，保护下可完成工作；
5 分：轻微残疾，恢复良好，能正常工作和学习[7]。穿刺相关并发症包含颅内感染、再出血、肺部感染等。
1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 软件分析数据，用（）表示计量资料，三组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK-q检验；
以率（%）表示计数资料，用χ2检验；
等级资料使用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 三组一般资料比较 试验组男19例，女11 例；
年龄41～79岁，平均（66.32±4.46）岁；
血肿量20～60 mL，平均（43.85±2.49）mL；
出血部位：丘脑7例，基底节区17例，枕叶2例，颞顶叶4 例。立体定向组男21例，女9 例；
年龄40～78岁，平均（66.26±4.41）岁；
血肿量21～58 mL，平均（43.80±2.45）mL；
出血部位：丘脑6例，基底节区19例，枕叶1例，颞顶叶4 例。对照组男17例，女13 例；
年龄40～79岁，平均（66.40±4.26）岁；
血肿量20～59 mL，平均（43.94±2.55）mL；
出血部位：丘脑8例，基底节区16例，枕叶1例，颞顶叶5 例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 三组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间、住院费用比较 试验组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间均短于对照组和立体定向组，住院费用低于对照组和立体定向组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。立体定向组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 三组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间、住院费用比较（）
表1 三组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间、住院费用比较（）
*与对照组比较，P＜0.05；
#与立体定向组比较，P＜0.05。
2.3 三组穿刺相关并发症比较 三组穿刺相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.055，P＞0.05），见表2。
表2 三组穿刺相关并发症比较[例（%）]
2.4 三组预后比较 三组预后比较，差异有统计学意义（Z=16.399，P=0.000）；
试验组预后优于对照组和立体定向组（Z=3.900、2.232，P=0.000、0.026）；
立体定向组预后优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.115，P=0.034），见表3。
表3 三组预后比较[例（%）]
颅内血肿穿刺引流是治疗高血压脑出血的传统方式之一，可通过引流部分血肿缓解颅内压，减轻脑水肿及炎症反应，并经注射尿激酶等促进血肿的吸收与排出，在一定程度上可减少病残率，但其对定位的精准性有较高的要求[8-10]。徒手穿刺是目前临床采用较多的穿刺方案，主要是根据患者头颅CT平扫结果，结合患者头部骨性解剖标志，通过CT标尺计算穿刺点的大体坐标，或利用头部粘贴固定定位标志物再实施头颅CT 扫描，获得辅助性定位标志，简便易行，但需有较好的三维空间想象能力，定位准确性不足，临床应用受到的一定限制[11-13]。立体定向框架辅助穿刺需在局麻下实施，获取CT扫描数据后在操作工作站注册，术中需通过调整框架定位装置精确确定参数，定位准确性良好，但受步骤繁琐、设备价格昂贵、需要患者配合等多种因素制约，难以推广[14-16]。
RediAnt 三维定位结合双平面相交法指导颅内血肿穿刺是利用RadiAnt DICOM Viewer 软件校正图像，通过三维重建获取校正后标准听眦线层面图像，再通过软件测量定量分析计算，利用双平面相交确定一条直线的原理，实现精准定位下的血肿靶点定向穿刺。本研究中，试验组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间均短于对照组和立体定向组，预后优于均对照组和立体定向组，住院费用低于对照组和立体定向组；
立体定向组穿刺偏差距离、引流管留置时间、平均住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，预后优于对照组（P＜0.05）；
三组穿刺相关并发症发生率无明显差异。提示RediAnt 三维定位结合双平面相交法指导颅内血肿穿刺可提高穿刺准确性，改善患者预后，缩短住院时间，减少住院费用。RediAnt 医学三维图像处理软件标准化矫正头颅常规CT 或薄层扫描图像，提高图像的准确性，并利用双平面相交法确定穿刺路径，颅内病变的定点穿刺在实际操作时在患者头部有了准确参照标线，准确确定穿刺方向，还能精确测量穿刺深度，可实现血肿中心定点简易精准穿刺，有助于提高手术疗效，缩短患者住院时间，改善患者预后[17-18]。另外，RadiAnt DICOM Viewer 软件试用版可在开发者网站免费下载，无须额外购置设备和软件，开源免费，且步骤简单，可缩短术前准备时间，易于临床推广[19-20]。
综上所述，RediAnt 三维定位结合双平面相交法指导颅内血肿穿刺可有效减少穿刺偏差，有助于提高手术效果，改善患者预后，缩短住院时间。
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